结肠镜检查前肠道准备质量影响因素的Meta 分析

王田田，尤丽丽

中国医学科学院北京协和医院,北京100730

结肠镜是诊断和筛查结肠病变的重要手段，对结肠癌的筛查起着重要作用。结肠镜诊断的准确性和治疗的安全性很大程度上取决于肠道清洁质量[1]，但就目前而言，肠道准备合格率不容乐观。国内外已有研究表明，病人肠道准备不合格率为9.4%～39.1%[2‐5]。不充分的肠道准备会降低结直肠病变检出率和盲肠插管成功率，延长进镜操作时间，提高并发症发生率[6]，其也可导致病人反复行结肠镜检查，增加医疗费用[7]。虽然国内外先后制定了结肠镜肠道准备指南[8‐9]，但肠道准备质量影响因素尚未明确。有研究者对肠道准备质量影响因素进行探讨，发现病人人口学特征、合并症、特殊药物的使用等能够影响肠道准备质量[3,10‐12]。但由于样本量限制、肠道清洁剂种类不一致、纳入影响因素不同等，研究结论并不统一。本研究采用Meta 分析方法对国内外相关研究结果进行综合评价，旨在探讨肠道准备质量的影响因素。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 研究类型 病例对照研究、队列研究和横断面研究。

1.1.2 研究对象 行结肠镜检查的门诊或住院病人；年龄≥18 岁。

1.1.3 干预措施 使用聚乙二醇(PEG)作为肠道清洁剂进行肠道准备。

1.1.4 结局指标 肠道准备质量因素，如年龄、性别、体质指数（BMI）、慢性便秘、合并糖尿病、阑尾切除术史、末次排便性状、抗抑郁药物。

1.1.5 排除标准 ①重复发表文献；②无全文、信息不全或无法进行数据提取的研究；③会议论文、综述和案例报告；④非中文或英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索the Cochrane Library、PubMed、EMbase、MedLine、中国生物医学文献数据库(CBM)、中国知网(CNKI)、万方数据库(Wanfang Data)和维普数据库(VIP)，搜集肠道准备质量相关影响因素研究，检索时限均为建库至2019 年12 月31 日。检索词采用主题词与自由词相结合的方式确定，英文检 索 词 为bowel preparation、colonoscopy、cleaning、evacuation、cathartics、purgative、risk、correlat*、influenc*、predict*、impact，中文检索词为肠道准备、肠道清洁、结肠镜检查、影响因素、危险因素、相关因素。

1.3 文献筛选与资料提取 由2 名研究者独立筛选文献、提取资料并核对，如遇分歧，则咨询第三方协助判断，缺乏的资料尽量与作者联系予以补充。文献筛选时首先阅读文题和摘要，在排除明显不相关的文献后，进一步阅读全文，以确定最终是否纳入。资料提取内容主要包括第一作者、发表时间、发表国家、研究类型、样本量、饮食、肠道准备方式、肠道准备质量评价工具、所关注的结局指标、文献质量评价关键要素等。

1.4 方法学质量评价 由2 名评价员独立进行文献质量评价，如遇分歧，请第三方协助判断。①病例对照研究和队列研究的质量评价采用纽卡斯尔‐渥太华量表（NOS）。该量表共8 个条目，分为研究人群的选择、可比性、暴露或结果评价3 部分，每个条目均采用星级评分法评价，符合评价标准得1 分或2 分，满分9 分，≥7 分为高质量文献，<7 分为较低质量文献。②横断面研究采用美国卫生保健质量和研究机构标准（AHRQ）推荐的质量评价标准进行评价[13]。该标准包括11 个条目，每个条目分别采用“是”“否”“不清楚”评价，“是”计1 分，“否”或“不清楚”计0 分，总分0～3 分、4～7 分、8～11 分分别定义为低、中、高质量研究。

1.5 统计学方法 采用RevMan 5.3 软件进行Meta分析。分类变量采用比值比（odds ratio，OR）作为效应指标，各效应量均给出其点估计值和95%置信区间（CI）。若异质性检验P≥0.1，I2≤50%，提示研究间异质性较小，采用固定效应模型进行合并分析；若P<0.1，I2>50%，提示研究间异质性较大，采用敏感性分析或亚组分析寻找异质性来源，若异质性仍较大则采用随机效应模型进行合并分析。通过比较固定效应模型和随机效应模型效应合并值的差异分析研究结果的敏感性。采用漏斗图分析各危险因素的发表偏倚，若漏斗图图形两侧对称，说明发表偏倚可能性较小，反之说明发表偏倚可能性较大。

2 结果

2.1 文献检索结果 初步检索获得文献2 084 篇（英文1 586 篇，中文498 篇），经逐层筛选后，最终纳入文献19 篇[2‐5,10,12,14‐26]，其 中 英文 文 献13 篇[4‐5,10,14‐15,18‐19,21‐26]，中 文 文 献6 篇[2‐3,12,16‐17,20]，包 括15 082 例 病 人。文 献 筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征（见表1）

2.3 纳 入 研 究 的 质 量 评 价 19 篇 文 献[2‐5,10,12,14‐26]中，病例对照研究1 篇[23]，质量评价得分为7 分，属于高质量文献；队列研究5 篇[10,14,21‐22,26]，质量评价得分为6 分或7 分，其中，属于高质量的文献有1 篇；横断面研究13篇[2‐5,12,15‐20,24‐25]，质量评价得分为6～9 分，属于中等质量和高等质量文献。纳入研究的质量评价见表2、表3。

表3 横断面研究质量评价结果

2.4 Meta 分析结果

2.4.1 年龄 共5 项研究[4,14‐17]报告了年龄对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=93%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：年龄>60 岁的人群肠道准备质量低于年龄≤60 岁的 人 群[OR=0.55，95%CI（0.41，0.72），P<0.000 1]，见图2。

图2 年龄与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.2 性别 共4 项研究[12,14,18‐19]报告了性别对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=95%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：男性肠道准备质量低于女性[OR=0.42，95%CI（0.29，0.60），P<0.000 01]，见图3。

图3 性别与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.3 BMI 共4 项 研 究[20‐23]报 告 了BMI 对 肠 道 准 备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0. 001，I2=99%），经敏感性分析，Sharara 等[21]的研究是异质性主要来源，排除该研究后各研究间异质性较小（P=0.23，I2=31%），故采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示：BMI≥30 kg/m2人群肠道准备质量低于BMI<30 kg/m2人 群[OR=0.91，95%CI（0.84，0.99），P=0.02]，见图4。

图4 BMI 与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.4 慢性便秘 共6 项研究[2,5,16‐17,20,24]报告了慢性便秘对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：有慢性便秘人群肠道准备质量低于无慢性便秘人群[OR=0.47，95%CI（0.27，0.81），P=0.007]，见图5。

图5 慢性便秘与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.5 末次排便性状 共3 项研究[3,16,25]报告了末次排便性状对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=96%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：末次排便为非清水样便人群肠道准备质量低于末次排便为清水样便人群[OR=0.37，95%CI（0.20，0.68），P=0.001]，见图6。

图6 末次排便性状与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.6 合并糖尿病 共5 项研究[5,12,15,18,22]报告了合并糖尿病对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=99%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：合并糖尿病人群肠道准备质量低 于 未 合 并 糖 尿 病 人 群[OR=0.34，95%CI（0.17，0.69），P=0.003]，见图7。

图7 合并糖尿病与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.7 阑尾切除术史 共4 项研究[4,15‐17]报告了阑尾切除术史对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较大（P<0.000 01，I2=94%），故采用随机效应模型进行Meta 分析，结果显示：有阑尾切除术史人群肠道准备质 量 低 于 无 阑 尾 切 除 术 史 人 群[OR=0.56，95%CI （0.36，0.87），P=0.009]，见图8。

图8 阑尾切除术史与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.4.8 抗抑郁药物 共2 项研究[10,26]报告了抗抑郁药物对肠道准备质量的影响。各研究间异质性较小（P=0.32，I2=1%），采用固定效应模型进行Meta 分析，结果显示：使用抗抑郁药物人群肠道准备质量低于未使用抗抑郁药物人群[OR=0.32，95%CI（0.29，0.34），P<0.000 01]，见图9。

图9 抗抑郁药物与肠道准备质量关系的Meta 分析

2.5 敏感性分析 对纳入的影响因素分别采用固定效应模型和随机效应模型进行分析，结果基本一致，表明本研究Meta 分析结果具有稳定性，见表4。

表4 敏感性分析结果

2.6 发表偏倚评价 针对纳入研究较多的指标（慢性便秘）绘制漏斗图，结果显示：漏斗图两侧不对称，提示本研究可能存在发表偏倚。见图10。

图10 漏斗图

3 讨论

年龄是肠道准备质量的影响因素。Mcnabb‐Baltar等[27]研究表明，年龄每增加10 岁，肠道准备质量不合格发生率上升1.29 倍。年龄较大肠道准备质量较低的原因可能是：①PEG 作为目前临床使用最广泛的肠道清洁剂，在服用时需要大量饮水，老年人耐受性差，更容易出现恶心、呕吐等不良反应，导致依从性降低[28]；②老年人日常生活活动能力下降，活动受限，活动量减少可引起结肠蠕动减少[29‐30]，造成肠道准备质量不佳。男性病人肠道准备质量低于女性，与既往研究结果一致[31]，可能与其依从性较低有关。BMI 是肠道准备质量的影响因素。Borg 等[32]对1 588 例病人进行回顾性分析发现，BMI≥25 kg/m2是肠道准备不佳的独立危险因素，与本研究结果：BMI≥30 kg/m2人群肠道准备质量低于BMI<30 kg/m2人群相似。但Mahmood 等[33‐34]的 研 究 尚 未 发 现BMI 与 肠 道 准 备 质量的关系。以上研究结果不同可能与研究人群、测量工具及研究设计类型不同有关。

我国成人慢性便秘患病率为4.0%～10.0%，且随着年龄增长而升高[35]。本研究结果表明，慢性便秘是肠道准备质量的影响因素，与既往研究结果[28,33]一致，这可能与便秘病人伴有多种病理生理改变，如肠道动力障碍、肠道分泌紊乱等[35]有关。且本研究结果显示：末次排便性状也是肠道准备质量影响因素，末次排便为清水样便人群肠道准备质量高于末次排便为非清水样便人群。因此，对于有慢性便秘、末次排便性状为非清水样便的病人，应适当采取其他辅助措施以进一步完善病人肠道准备情况[8]。

合并糖尿病是导致肠道准备质量不佳的因素之一。Jung 等[36]研究表明，与正常人相比，糖尿病病人肠道运动速度减慢，排便时间明显延长。蓝宇等[37]研究结果也显示：高血糖病人胃排空速度较正常人减慢，后期更为明显。这可能是与糖尿病可造成自主神经病变、胃肠激素异常、肠道微生态改变，引发胃肠道病变有关[38]。

本研究表明，有阑尾切除术史的病人肠道准备质量不佳。孙东辉等[2,12]研究指出，腹部手术史是肠道准备质量的影响因素。Chung 等[15]研究也发现，阑尾切除术史、结直肠切除术史是肠道准备质量不佳的重要原因。腹部手术影响肠道准备质量，可能与术后肠道运动功能改变及肠道粘连有关。

使用抗抑郁药物可以影响肠道准备质量，与既往研究结果[39]一致。可能与该类药物的抗胆碱能作用有关[40]。此外，使用抗抑郁药物影响肠道准备质量也可能与抑郁症状会降低病人行动力，影响其肠道准备依从性有关[26]。

4 局限性

①本研究纳入研究均是观察性研究，纳入的肠道准备质量影响因素以人口学特征为主，研究结果可信度有待进一步提高；②部分影响因素纳入的文献数量有限，研究结果仍需进一步验证；③部分影响因素，如服用药物后排便总次数、末次服用药物至肠镜开始时间等数据受数据呈现形式限制，未能纳入本研究。

5 小结

本研究结果显示，年龄、性别、BMI、慢性便秘、末次排便性状、合并糖尿病、阑尾切除术史及抗抑郁药物是肠道准备质量的影响因素。临床医务人员应充分评估病人情况，针对以上因素，适当制定病人肠道准备的辅助措施，以提高病人肠道准备质量。