9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的网状Meta 分析

虎洁婷

兰州大学第一医院,甘肃730000

经外周静脉置入中心静脉导管(peripherally inserted central catheter，PICC)具有操作简单、创伤小、使用安全、留置时间长等优点，但仍存在穿刺点渗血、渗液、静脉炎、静脉血栓、局部皮疹、导管感染、导管堵塞、脱出外移、破裂等并发症发生风险[1]。穿刺点持续渗血(>72 h)是PICC 置管后最常见并发症，发生率为24.1%[2]。若不及时采取措施，会增加穿刺点感染、非计划性拔管风险，使护理难度增加，影响治疗进程。目前可减少PICC 穿刺点渗血的敷料种类较多且各具优势，但对不同敷料止血效果进行比较的研究较少，给护理人员选择敷料造成困难。网状Mate 分析可以将针对同一研究对象的不同干预措施进行量化比较，并根据某一结局指标进行排序，以选择最优干预措施[3]。本研究通过网状Meta 分析对不同敷料预防PICC 穿刺点渗血的效果进行比较，以期为医护人员在临床工作中合理选择PICC 止血敷料提供参考。

1 资料和方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 PICC 置管后使用止血敷料的病人。

1.1.2 文献类型 随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

1.1.3 干预措施 观察组使用美皮康敷料、藻酸钙敷料、氧化纤维素敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴、藻酸盐敷料、明胶海绵敷料，对照组使用纱布敷料或透明敷料。

1.1.4 结局指标 观察穿刺处覆盖敷料被血液浸湿情况。无渗血：敷料未被浸湿，无皮下瘀斑。渗血：敷料被部分或全部浸湿，有或无皮下瘀斑[4]。

1.1.5 排除标准 ①同时使用多种止血敷料的研究；②结局指标不包括穿刺点渗血的研究；③动物实验；④信息不全或重复发表的研究；⑤非中文或英文文献。

1.2 检索策略 计算机检索PubMed、EMbase、the Cochrane Library、Web of Science、中国生物医学文献数据库（CBM）、中国学术期刊全文数据库（CNKI）和万方数据库(Wanfang Data)从建库到2019 年11 月31日有关敷料预防PICC 穿刺点渗血的RCT，并追溯已纳入文献的参考文献。所有检索采用主题词与自由词相结合的方式，英文检索词包括：PICC、peripheral catheterization*、bronchial catheterization*、peripherally inserted central catheter line insertion、peripheral arterial catheterization*、peripheral venous catheterization*、peripherally inserted central catheter line insertion；hemorrhage、bleeding、hemorrhagic、oozing of blood、effusion of blood、blood oozing、errhysis、staxis、seeped blood、hemostasis、hemostatic、hemostasia、 postoperative hemorrhage*、 postoperative blood loss；dressing*、bandage、hydrocolloid bandage、biological、dressing；randomized controlled trial、RCT。中文检索词包括：PICC、经外周静脉置入中心静脉导管、经外周静脉穿刺置入中心静脉导管、外周中心静脉置管、外周中心静脉导管、经外周静脉穿刺中心静脉置管、经外周插管的中心静脉导管、中心静脉导管插入术；出血、渗血、止血；敷料、敷贴、绷带；随机、随机对照试验。以PubMed 为例，检索策略如下。

#1 hemorrhage[MeSH]

#2 hemorrhage[Title/Abstract]OR bleeding[Title/Abstract] OR hemorrhagic [Title/Abstract] OR oozing of blood[Title/Abstract] OR effusion of blood[Title/Abstract] OR blood oozing[Title/Abstract] OR errhysis[Title/Abstract] OR staxis[Title/Abstract] OR seeped blood[Title/Abstract] OR hemostasis[Title/Abstract]OR hemostatic[Title/Abstract] OR hemostasia[Title/Abstract] OR postoperative hemorrhage[Title/Abstract]OR postoperative hemorrhages[Title/Abstract] OR post‐operative blood loss[Title/Abstract]

#3 bandage[MeSH]

#4 bandage[Title/Abstract] OR dressing[Title/Abstract] OR hydrocolloid bandage[Title/Abstract] OR biological dressing[Title/Abstract]

#5 catheterization,peripheral[MeSH]

#6 PICC[Title/Abstract] OR peripheral cathe‐terization[Title/Abstract] OR peripheral catheterizations[Title/Abstract] OR bronchial catheterization[Title/Abstract]OR bronchial catheterizations[Title/Abstract] OR peri pherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterization[Title/Abstract] OR peripheral arterial catheterizations[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterization[Title/Abstract] OR peripheral venous catheterizations[Title/Abstract] OR peripherally inserted central catheter line insertion[Title/Abstract]

#7 randomized controlled trial[Publication Type]

#8 randomized controlled trial[All Fields] OR RCT[All Fields]

#9 #1 OR #2

#10 #3 OR #4

#11 #5 OR #6

#12 #7 OR #8

#13 #9 AND #10 AND #11 AND #12

1.3 文献筛选和资料提取 将检索的文献录入EndNote 去重后，2 名研究者根据预先制定的纳入及排除标准筛选文献，阅读所获文献题目和摘要，初步排除明显不符合纳入标准的文献，对可能符合纳入标准的文献阅读全文，对纳入文献的参考文献及相关系统评价进行追踪，交叉核对文献筛选结果，如遇分歧，通过讨论或征求第三方意见解决。资料提取内容包括第一作者姓名、文献出版年份、研究所属国家、样本量、干预方法、穿刺材料、穿刺方式、结局指标等。

1.4 纳入研究的偏倚风险评价 利用Cochrane Handbook 5.1.0 推荐的偏倚风险评估工具对纳入研究的质量进行方法学质量评价，评价内容包括随机方法是否正确、分配隐藏是否正确、是否使用盲法、结局数据是否完整、是否有选择性报告结果、是否有其他偏倚，评价等级分为3 级，所有条目评估结果为“是”，其偏倚风险小，评为A 级；只要有1 项条目评估结果为“不清楚”，其偏倚风险中度，评为B 级；只要有1 项条目评估结果为“否”，其偏倚风险大，评为C 级[5]。

1.5 统计学方法 采用R 软件GeMTC 程序包进行网状Meta 分析，使用Stata 软件绘制网状关系图及漏斗图。渗血发生率采用比值比（odds ratio,OR）为效应统计指标，并计算效应量的95%置信区间（confidence interval,CI）。使用随机效应模型或固定效应模型进行贝叶斯网状Meta 分析。本研究模型选择为误差信息准则（deviance information criterion,DIC）较小的随机效应模型。将模型初次更新迭代次数设定为10 000次，继续更新迭代次数设定为100 000 次，前10 000 次退火用以消除初始值影响，从10 001 次后开始抽样。迭代收敛性通过迭代轨迹判断。当存在闭合环时，直接比较与间接比较的一致性通过节点分裂值判断，当P<0.05 时认为不一致性明显。通过排序概率图呈现每个干预措施对结局指标效果的排序。通过绘制“比较‐校正”漏斗图识别干预网络中是否存在小样本效应。

2 结果

2.1 文献检索结果 通过检索式检索出文献1 031篇，去除重复文献后剩余文献799 篇，阅读文献题目及摘要初筛，排除717 篇，复筛时排除信息不全的4 篇，非RCT 15 篇，干预措施不符19 篇，结局指标不包括穿刺点渗血17 篇，无法获得全文4 篇，最终纳入23 篇文献[6‐28]。文献筛选流程及结果见图1。

图1 文献筛选流程及结果

2.2 纳入研究的基本特征 纳入的23 篇文献[6‐28]中有1 篇[17]英 文 文 献，22 篇[6‐16,18‐28]中 文 文 献，涉 及9 种 预防PICC 穿刺点渗血的敷料，纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究的方法学质量（见表2）

表2 纳入研究的质量评价结果

2.4 网状Meta 分析结果

2.4.1 模型选择 与固定效应模型相比，随机效应模型DIC 值较小，说明该模型能更有效地预测数据。因此，本研究采用二分类变量的随机效应模型进行数据分析。固定效应模型和随机效应模型的DIC 值见表3。

表3 固定效应模型和随机效应模型的DIC 值

2.4.2 网状关系图 PICC 止血效果网状关系图中的线条表示两种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的直接比较，粗细反映两者间直接比较的研究组数；顶点大小表示最终纳入的总研究组数。9 种敷料止血效果的网状关系见图2。

图2 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的网状关系图

2.4.3 异质性检验及收敛性评估 异质性检验结果显示：PICC 渗血率双臂研究间总体I2＝2%，表明本研究具有较好的同质性。节点分析结果显示：在本研究纳入的RCT 形成的闭合环中，止血效果P>0.05（P=0.444），提示直接比较与间接比较的结果一致。收敛性评估结果显示：潜在尺度减少因子（potential scale reduction factor，PSRF）均为1，提示模型收敛性较好，可以有效预测数据。

2.4.4 网状Meta 分析结果 本研究显示：纱布敷料与藻酸盐敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴相比，预防PICC 穿刺点渗血效果差异有统计学意义(P<0.05)；透明敷料与藻酸盐敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴相比，预防PICC 穿刺点渗血效果差异有统计学意义(P<0.05)；其他各组间差异均无统计学意义（P>0.05）。详见图3。

图3 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的网状Meta 分析结果[OR(95CI)]

2.4.5 各种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果排序结果 排序结果显示：美皮康敷料及藻酸钙敷料对预防PICC 穿刺点渗血效果较好，其他敷料效果由好到差依次为氧化纤维素敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴、藻酸盐敷料、明胶海绵敷料，效果较差的为纱布辅料、透明敷料。9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果累计概率见图4，排序概率图见图5。

图4 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血的效果累计概率图

图5 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的排序概率图

2.4.6 小样本事件 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的漏斗图显示：所有研究对称分布于X=0 垂直线周围，可认为本研究小样本事件发生可能性小。见图6。

图6 9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的漏斗图

3 讨论

3.1 敷料对PICC 穿刺点渗血发生率的影响 已有研究显示；穿刺时直刺血管或误入动脉、穿刺后压迫方法不正确、压迫时间短、病人凝血功能差、穿刺侧肢体过度活动等均易导致局部渗血[29‐30]。胡云[31]使用云南白药小纱布止血，牛润花等[32‐33]使用肾上腺素纱布止血，李春霞等[34]使用凝血酶小纱布止血，谢华琴等[35]采用复方紫草贴止血，这些研究者均使用自制的止血敷料，剂量、使用方法等不尽相同，且是否与导管及皮肤发生反应，还需进一步研究，故本研究未将其纳入辅料研究类型。

万光明等[36]在不同材料对改良塞丁格置管技术行PICC 置管穿刺点止血效果的研究中分别将纱布、藻酸钙伤口敷料、藻酸钙伤口敷料加纱布垫的加压方法进行比较，结果显示：使用藻酸钙伤口敷料加纱布垫能节约经济成本和时间成本。马亚萍[37]的研究将重酒石酸去甲肾上腺素与明胶海绵止血效果比较，差异有统计学意义；且为了防止冻伤，其研究中局部冷敷的按压时间<15 min。

本研究网状Meta 分析结果显示：纱布敷料与藻酸盐敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴相比，PICC 穿刺点渗血发生率较高。透明敷料与藻酸盐敷料、藻酸盐银离子敷料、气囊创可贴相比，PICC 穿刺点渗血发生率较高。9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的排序概率图显示：美皮康及藻酸钙敷料是预防PICC 穿刺点渗血最好的敷料可能性最大，其次为氧化纤维素敷料、藻酸盐银离子敷料。

3.2 纳入文献的基本特征及方法学质量 本研究最终纳入文献23 篇，文献中研究对象年龄、性别比较，差异无统计学意义（P>0.05），穿刺方法、使用的导管类型存在差异，但对结局指标影响较小；方法学质量方面，没有研究提及盲法。

3.3 本研究的优点及局限性 本研究通过网状Meta分析方法实现了对9 种敷料预防PICC 穿刺点渗血效果的直接及间接比较，但其也存在一定局限性：①纳入文献虽均提及随机对照，但部分未详细描述随机方法，也未提及盲法实施情况；②PICC 穿刺点渗血评价方法不同，使部分文献结局指标无法合并；③受纳入研究的数据完整性限制，本研究未能充分考虑穿刺材料及方法等因素对结局的影响；④本研究纳入研究均来自我国；⑤本研究纳入的研究大部分是一种敷料与纱布敷料或透明敷料的比较，所以只形成了2 个小环，未形成完整的环，建议以后进一步进行随机对照研究以补充数据，保证结果可靠性。

4 小结

本研究纳入的9 种敷料中，美皮康及藻酸钙敷料在降低PICC 穿刺点渗血发生率方面可能最具优势，但相关研究较少。纱布敷料及透明敷料效果较差。建议今后开展多中心、大样本、不同敷料之间直接比较的原始研究，并严格按照RCT 研究方法进行试验设计、实施并记录，使研究结果更具科学性。