创伤性脑损伤患者创伤后成长与创伤后应激障碍的调查研究

范艳竹 刘伟明 徐珑 陆朋玮

创伤性脑损伤（traumatic brain injury，TBI）是神经外科常见疾病，青年人致死和致残的最常见原因，多数幸存者会留下不同程度终身残疾，进而使自己遭受身体和心理的双重打击[1]。创伤后应激障碍（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指个体经历、目睹或者遭遇到一个或多个自身或他人具有威胁性或灾难性创伤，所导致的个体延迟出现和长期持续存在的精神障碍[2,3]。创伤后成长（post-traumatic growth，PTG） 是指个体在与具有创伤性的负性生活事件和情境进行抗争后主观上所体验到的心理的正面改变，从创伤中获得成长[4]。国内外学者针对不同人群研究发现，PTG 和PTSD 是可以同时存在的，但两者之间的关系尚需进一步研究。目前，多数研究主要集中在对TBI 患者生活质量的影响、神经功能恢复、运动功能恢复等与临床治疗或干预效果相关的内容，对TBI 患者受伤后PTG 与PTSD 及其相互关系研究较少[5]。本研究拟对TBI 患者进行PTG 及PTSD的横断面调查，分析两者之间的相互关系及潜在影响因素，以期引起医护人员对此事件的关注，为临床医护人员从全新角度发觉TBI 患者潜在的积极能量，制定恰当的心理干预，促进TBI 患者获得积极的成长改变提供依据。现报道如下。

资料与方法

一、研究对象

采用便利抽样的方法，对首都医科大学附属北京天坛医院神经外科自2019 年7 月至2020 年1 月就诊的85 例TBI 患者进行调查。纳入标准：（1）年龄范围16～80 岁；（2） 临床症状或影像学等辅助检查结果确诊为TBI；（3）GCS 评分13～15 分；（4）创伤后3 个月；（5）有基本的沟通交流能力；（6）愿意参加问卷调查。排除标准：（1）患者病情危重；（2）存在精神异常、重大躯体疾病或严重感染性疾病、有人格障碍或人格障碍倾向者；（3）存在认知功能障碍者。本研究符合2013 年修订的 《赫尔辛基宣言》（www.wma.net/en/30publications/10policies/b3/index.htm）。

二、资料收集

由研究者向患者讲解调查的目的和方法，在患者自愿和同意的条件下，由患者本人签署知情同意书。所有资料均由研究者本人进行收集，采用统一性指导语进行说明要求和解释疑问，以一对一的方式进行指导，填写完毕后研究者当场收回并检查问卷的完整性及有效性。

三、研究工具

1.一般资料调查表：采用研究者自设的一般资料调查表，调查TBI 患者一般情况及疾病相关情况。一般资料包括年龄、性别、文化程度、家庭月收入、性格类型等，疾病相关资料包括损伤类型、病情状态等。

2.创伤后成长评定量表：采用创伤后成长评定量表（post-traumatic growth inventory，PTGI）评定TBI患者的PTG 水平。该量表采用2011 年徐玖平汉化修订的简体中文版，包括新的可能性的发生、与他人关系的改善、个人力量的增强、对生活的欣赏及精神方面的改变，共5 个维度，21 个条目[6]。从“创伤后完全没有这种改变”到“创伤后这种改变非常大”依次计为0～5 分，总分0～105 分，分数越高表示PTG 水平越高。量表总的克隆巴赫系数为0.9，各分量表克隆巴赫系数为0.67～0.85[5]。

3.创伤后应激障碍量表：采用创伤后应激障碍量表平民版（post-traumatic stress disorder check-listcivilian version，PCL-C） 调查TBI 患者PTSD 的发生情况。该量表是根据美国《精神障碍诊断与统计手册》中与PTSD 有关的诊断标准制定，共包括闯入性创伤性再体验（5 条）、持续的高警觉（5 条）及回避麻木（7 条）3 个维度，17 个条目，从“没有”到“极重度”依次为1～5 分，总分17～85 分。得分越高，PTSD 症状越明显，其中，总分为17～37 分表示无明显症状，38～49 分表明有一定程度的症状，≥50 分表明有明显症状[7]。阳性症状检出率=PCL-C 总分≥38 分的患者例数/样本量×100%。该量表中文译版内部一致性克隆巴赫系数为0.82[7]。

4.领悟社会支持量表：采用领悟社会支持量表（perceived social support scale，PSSS）调查TBI 患者的社会支持情况。该量表采用姜乾金[8]翻译修订版，由3 个分量表组成，包括家庭内支持、朋友支持、其他支持（亲戚、领导、同事等），每个分量表包含4 个条目，从“极不同意到”到“极同意”依次为1～7 分，总分0～84 分，分值越高，说明所获得的社会支持水平越高。该量表总的克隆巴赫系数为0.992。

5.简易应对方式问卷：采用简易应对方式问卷调查TBI 患者应对支持情况。该问卷是由解亚宁等修订的自评量表，包括积极应对和消极应对2 个分量表，共有20 个条目，从“不采取”到“经常采取”依次为0～3 分[9]。1～12 题是积极应对分量表，13～20 题是消极应对分量表，分别反映个体在遇到应激时使用的积极应对方式、消极应对方式的特点。总量表、积极应对分量表、消极应对分量表克隆巴赫系数分别为0.90、0.89、0.78。

四、统计学分析

采用SPSS22.0 软件进行统计分析。一般资料及PTG 水平、PTSD、社会支持情况、应对方式等以均数±标准差（±s）表示，采用t 检验或单因素方差分析。通过Pearson 相关性分析对TBI 患者的PTG 水平与PTSD 症状、社会支持、应对方式的相关性进行分析，最后通过线性回归明确TBI 患者PTG 的影响因素。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结果

一、不同人口学资料患者的PTGI 和PCL-C 得分情况

本次调查共发放90 份问卷，回收90 份，有效问卷85 份，有效回收率94.4%。纳入的85 例患者中，男性62 例，女性23 例，年龄范围16～80 岁，年龄（44.24±16.59） 岁。PTGI 得分范围12～83 分，得分（58.41±23.05）分，其中与他人关系（20.35±9.10）分，新的可能性（11.06±6.24）分，个人力量（11.85±5.35）分，欣赏生活（9.86±3.44）分，精神变化（5.29±2.79）分。PCL-C 得分范围17～85 分，TBI 患者得分（36.18±16.52）分，其中创伤再体验症状（10.54±5.12）分，回避麻木症状 （14.85±7.57） 分，警觉性增高症状（10.79±5.10）分。35 例患者的PCL-C 评分得分≥38分，12 例患者有明显PTSD 症状，阳性症状检出率为41.2%。详细信息见表1。

二、TBI 患者PTGI 影响因素

根据表1 显示，不同年龄、性别、学历、就业、配偶、性格类型者的PTGI 评分比较，差异有统计学意义（P＜0.05），且年龄为41～59 岁、女性、学历较低、离职患者、有配偶者、外向型性格者PTG 水平较高。不同学历、就业情况、性格类型、病情、以及是否留有畸形者的PCL-C 评分比较，差异有统计学意义 （P＜0.05），且学历低、在职、内向型性格、疾病复发、畸形患者的PCL-C 得分较高，说明PTSD 水平严重。

三、TBI 患者PTGI 与PCL-C、社会支持及应对方式相关性

相关性分析结果显示，PCL-C 总分与PTGI 总分呈负相关，尤其PCL-C 总分与PTGI 人际关系维度、新的可能性发生维度、个人力量增强维度得分负相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。社会支持与PTGI总分正相关，且与PTGI 分维度：人际关系维度、新的可能性发生维度、个人力量增强维度、精神改变维度均呈正相关，差异有统计学意义（P＜0.05）。本研究显示患者的积极应对方式，与PTGI 分维度人际关系改善及精神改变维度呈正相关。详细信息见表2。

四、TBI 患者PTG 影响因素的多元回归分析

将PTGI 总分设为因变量，根据单因素分析结果，结合临床经验，将不同年龄、性别、学历、就业、配偶、性格类型、受伤类型、病情状态、PTSD 得分、社会支持得分、应对方式得分作为自变量，带入多元线性回归方程，在以TBI 患者PTG 总分为因变量建立的多元线性回归模型中，共有5 个变量进入了方程，共解释了TBI 患者PTG 总得分的46.4%，即文化程度、性格类型、社会支持、警觉性增高、创伤再体验是TBI 患者PTG 的影响因素，且患者文化水平低、外向型性格者、社会支持水平越高其PTG 水平越高，创伤后警觉性反应低者，PTG 水平较高，创伤再体验症状促进PTG 的发生。详细信息见表3。

讨论

目前，国内外对PTG 的研究多集中于癌症、人类免疫缺陷病毒、心脏疾病、类风湿关节炎患者及地震受害者。研究意外创伤患者的PTG 对于有效促进自我修复和正性心理成长有重要意义。本研究使用PTGI、PCL-C 调查TBI 患者的PTG 水平、PTSD 情况，并进一步分析影响因素。

一、TBI 患者PTG 及PTSD 现状

研究显示，TBI 患者PTGI 总得分（58.41±23.05）分，其中新的可能性的发生得分最低，对生活的欣赏得分最高，其他由低到高依次为精神方面的改变、与他人关系的改善、个人力量的增强。而我国其他研究中，该类患者PTGI 得分约53～63 分，由此可见我国TBI 患者的PTG 存在提升的空间[10]。TBI 有较高的致残率与致伤率，且在PTSD 致病原因中占据较大比例，多项研究证实，TBI 是PTSD 的主要危险因素[11]。本组患者PCL-C 评分得分（36.18±16.52）分，35 例患者PCL-C 评分得分≥38 分，12 例患者有明显PTSD症状，阳性症状检出率为41.2%。可见TBI 患者PTSD 几率较高，提示在临床诊疗过程中，对TBI 患者的治疗，应包括TBI 后PTSD 的综合治疗，临床上应加强研发新技术，积极探索其发病机制与治疗方式，以获取更高的临床治愈效果。

二、TBI 患者PTG 的影响因素

1.社会人口学因素：多因素分析结果显示，性格类型和文化程度进入了回归方程，为TBI 患者PTG的影响因素。本研究中性格外向型者PTG 水平高于性格内向者，原因可能在于性格外向者，更能够借助更多外部资源排解因TBI 所导致的身心痛苦，而性格内向者，则应成为医务人员心理干预重点关注对象。此外文化程度是患者PTG 水平的影响因素，文化水平高者，反而PTG 水平低，可见对于文化程度高者，创伤事件给其造成的身体及心理创伤更难恢复，后续治疗过程中需引起医务人员关注。金奕和刘燕[12]对103 例轻、中型TBI 患者研究显示，高龄、男性患者的得分分别低于低龄、女性患者，且差异有统计学意义，说明年龄、性别与PTG 关系密切。邬闻文等[10]对84 例恢复期的TBI 患者研究显示，PTGI总体得分不高，性别、年龄、受教育程度、家庭月收入和婚姻状况均为PTG 的主要影响因素。本研究并未发现年龄、家庭月收入与TBI 患者PTG 的相关性，这可能与本研究所选对象未区分从受伤到接受调查时的时间有关。

表1 创伤性脑损伤基本资料与PTGI 和PCL-C 得分情况

表2 创伤性脑损伤PTGI 与PCL-C、社会支持及应对方式相关性分析

表3 创伤性脑损伤患者PTG 影响因素的多元线性回归分析

2.社会支持：本研究显示社会支持与PTGI 总分及各维度得分成正相关，可见得到家庭、朋友及其他的社会支持较多者，更有助于患者建立新的人际关系，高生活满意度有助于患者在经历创伤事件后仍然拥有较高的社会活跃度，积极参与到生活事件中，更有利于PTG 的产生。Powell 等[13]的研究结果与本研究一致，提供给患者积极正向的建议，如从心理上开导他们“这个需要过程”、“要有积极正面的态度”等，能够促进患者PTG 成长，而不是“什么事都没有发生，一切都照常进行，不久就会恢复到正常状况”。参与社会支持团体，自己说出所面临的问题，让自己保持忙碌的状态，另外积极听取专家意见，并通过朋友和家人获得支持等均有助于调整自己，获得自我成长[14]。因此，医护人员应多关注、多鼓励、多帮助TBI 患者建立社会支持团，尤其是在发生TBI 的前几年，使患者多参与到社会活动中来以便获得更多社会支持，进而促进PTG。

3.应对方式：多数研究显示，积极应对有助于PTG 的发生，但本研究中并未发现应对方式与PTG总分的相关性，相关性分析仅显示积极应对方式与患者人际关系改善、精神方面成长呈正相关。Rogan等[15]对70 例TBI 患者进行70 个月的研究发现，良好的适应应对是PTGI 唯一有显著正向预测作用的自变量因子，良好的适应应对对因变量的解释程度为29%。但究竟是良好的适应应对提高了TBI 患者的PTG，还是高水平的PTG 或者其他因素促使TBI患者有良好的应对方式，仍需要研究进步一证实。

4.PTSD：多因素分析显示，TBI 事件后警觉性反应低者，PTG 水平较高，创伤再体验症状促进PTG的发生。可见警觉性增高，过分机警与敏感，均不利于PTG 的发生，而创伤性事件的再体验症状，如过去的一段压力性事件的经历引起的反复发生的令人不安的回忆、想法或形象等，可能导致患者对创伤事件的认知重构，由对创伤事件的负性认知，从而促进患者主动思考TBI 对生活的影响和意义，通过寻求解决问题的方法以及积极的解释，最终可能会形成PTG。由此可见，TBI 事件后，PTSD 与PTG 可能同时存在，存在PTSD 的TBI 患者，同样可以借助再体验症状，在未来的心理干预中，通过对创伤事件的重新认知，及其对生活所造成影响的重新定义，将有可能改善TBI 患者的PTSD 现状。

三、本研究的局限性

（1）PTG 及PTSD 本身是不断变化的，而本研究为横断面调查研究，研究对象均在门诊收集，均为TBI 后3 个月来门诊复查的TBI 患者，纳入时间较短，且调查者发生TBI 时病情较轻，样本代表性有限；（2）本研究只测量了调查时间点的患者PTG 及PTSD，并未描述PTG 及PTSD 随时间变化的过程，而且在TBI 事件发生到调查时间点期间，患者所感受到的压力、PTG 体验以及PTSD 可能存在记忆偏差；（3）本研究为门诊收集，且研究时间有限，因此一般资料中的患者性格类型采用患者自评的方法，而患者人格特质对于PTG 的影响有待于更进一步的专业测评并细化。

综上所述，文化程度、性格类型、社会支持、警觉性增高、创伤再体验是TBI 患者PTG 的影响因素。TBI 患者创伤后早期同时出现PTG 及PTSD，通过调动患者个体内部因素及外在社会联系等方面积极因素，可能提高患者PTG 水平。但未来还需开展前瞻性的调查研究，探讨PTG 及PTSD 发生的时间，并进一步描述其随时间的变化过程，为今后的创伤干预提供参考，并扩大调查样本量，对不同地区、不同医疗中心的TBI 患者进行多中心研究，进一步提高样本的代表性，还可以更深层次逐步开展提高PTG 的干预性研究。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突