根膜技术在上颌单前牙即刻种植修复中应用的美学效果

秦蓉，员东星，刘晶，吴德宏

种植修复的目标是恢复人的缺损牙功能，同时达到满意的美学效果。相比延迟种植，即刻种植患者的治疗周期较短，手术次数较少，这有利于减轻手术创伤，促进患者恢复[1]。此外，即刻种植能迅速根据义齿种植患者的牙槽窝形状来选择合适种植体[2]。因此，即刻种植在义齿种植中的应用愈发广泛。但无论延迟种植还是即刻种植，术后种植区均会出现水平与垂直方向的骨吸收，影响美学效果[3]。根膜技术是指将义齿种植患者的牙根分为唇、腭2侧，拔除腭侧牙根而保留唇侧组织，再于腭侧方向植入种植体[5]。相关研究表明，根膜技术有利于减少即刻种植患者术后种植区骨吸收[5]。由此可见，即刻种植中应用根膜技术能提升术后的美学效果，但目前与此相关的报告较少。基于此，本研究观察根膜技术在上颌单前牙即刻种植修复中应用的美学效果，旨在为根膜技术在即刻种植中的应用提供科学依据。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2018年1月至2019年1月黄河三门峡医院70例上颌单前牙即刻种植修复患者作为研究对象。(1)纳入条件：①上颌单前牙无法保留，牙龈及牙根周围健康，牙周组织完整，接受即刻种植修复；②口腔卫生状况良好；③患牙周边牙齿健康；④牙齿咬合稳定。(2)排除条件：①患牙牙根深部折裂或唇侧有垂直折裂；②有磨牙症；③有凝血功能障碍；④妊娠期或哺乳期女性；⑤合并口腔炎性疾病。依随机数字表法将70例患者分为观察组及对照组，每组35例。观察组男20例，女15例；年龄(33.23±7.12)岁，范围20～46岁；患牙位置：中切牙10例，侧切牙15例，尖牙10例；患牙牙槽窝底部骨量(5.52±1.22)mm。对照组男20例，女15例；年龄(33.52±6.32)岁，范围20～46岁；患牙位置：中切牙12例，侧切牙12例，尖牙11例；患牙牙槽窝底部骨量(5.44±1.16)mm。2组资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经院内医学伦理委员会批准，患者及家属知情同意。

1.2 方法 (1)观察组：即刻种植修复前行锥形束CT检查，根据测得的骨量与种植区残存牙根长度、方向，选取适宜种植体。对术区行常规的局部浸润麻醉，用涡轮机与金刚砂车针将患牙残存牙冠截至于牙龈齐平，沿根管将牙根分为唇、腭2侧，拔除腭侧牙根，过程中注意不对唇侧牙根施加外力。修整唇侧根膜使其高度与牙槽骨齐平，并保证根膜厚度≥1.5 mm。沿牙根长轴腭侧方向预备种植窝，植入种植体，植入扭力>35 N·cm。检测根膜与种植体间隙，如间隙>1 mm，则在间隙中填充Bio-OSS骨粉(瑞士Geistlich Pharma AG)。在种植体顶端旋入螺丝，用胶原蛋白海绵(北京博纳格科技有限公司)封闭创口周边，再用可吸收线固定缝合。术毕时拍摄锥形束CT片。术后行常规抗感染治疗，术后第6个月进行永久修复，术后第12个月复查锥形束CT。(2)对照组：局部浸润麻醉后拔除患牙，用生理盐水清洗拔牙窝，确保唇侧骨板完整。沿牙槽窝腭侧方向预备种植窝，植入种植体，深度在唇侧骨壁下1 mm，植入扭力>35 N·cm。唇侧骨壁和种植体间隙内填充Bio-OSS骨粉，种植体顶端旋入螺丝，用胶原蛋白海绵封闭创口周边，再用可吸收线固定缝合。其余操作与观察组相同。

1.3 观察指标 (1)种植成功率：术后进行至少12个月随访调查，记录2组术后第12个月的种植成功情况。种植成功标准[6]：种植体稳固，能有效行使支持与固位义齿的功能；放射影像学检查未见种植体周围有透影区；垂直方向骨吸收≤种植体骨内部分长度的1/3，横向骨吸收≤种植体周边牙槽骨厚度的1/3；无组织损伤、感染、疼痛、麻木、感觉异常等症状。种植成功率=(种植成功例数/总例数)×100%。(2)美学效果：术后第12个月评估两组种植修复美学效果，包括：①粉红美学指数(pink esthetic score，PES)[7]，包括近中龈乳头、远中龈乳头、牙龈曲线弧度等5个项目，采用0～2分计分法，满分10分，患者评分愈高表示粉红美学效果愈好；②白色美学指数(white esthetic score，WES)[8]，包括修复体形状、修复体颜色、修复体表面质地等5个项目，采用0～2分计分法，满分10分，评分愈高表示白色美学效果愈好。(3)术后12个月内每个月至少进行1次电话随访，必要时嘱患者来院复查。记录患者术后12个月内并发症情况，包括疼痛(患者自觉术区有明显的疼痛感，需服用镇痛药止痛)、感染(红、肿等症状表现与实验室检查结果提示患者发生感染)、肿胀(直视可见患者术区肿胀)、牙龈边缘退缩(直视可见患者牙龈边缘退缩)。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件处理数据，对所有计量资料做Shapiro-Wilk正态性检验，符合正态分布的以均数±标准差(x±s)表示，组间用独立样本t检验；计数资料用百分比表示，采用χ2检验，若期望值<5，则采用连续校正卡方检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 种植成功率比较 术后第12个月，对照组种植成功率91.43%(32/35)，观察组种植成功率97.14%(34/35)，2组比较差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 美学效果比较 术后第12个月，观察组患者的PES、WES评分均高于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 对照组与观察组上颌单前牙即刻种植修复患者术后美学效果比较(分，x±s)

2.3 并发症情况比较 术后12个月内，2组疼痛、感染、肿胀及牙龈边缘退缩的发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 对照组与观察组上颌单前牙即刻种植修复患者术后并发症情况比较[(例)%]

3 讨论

不翻瓣即刻种植在义齿种植中的应用效果已被证实优于传统翻瓣技术，前者种植成功率更高，且能有效保障修复体的咀嚼功能与美学效果[9]。本研究则发现，上颌单前牙的根膜技术即刻种植可获得与不翻瓣即刻种植相当的种植成功率。根膜技术可通过保留义齿种植患者的部分牙根来减少术后牙槽骨吸收，有利于获取良好的美学效果，但根膜技术即刻种植的美学效果是否优于不翻瓣即刻种植，尚缺少相关研究加以验证[10]。

本研究结果显示，术后12个月时观察组患者的PES、WES评分高于对照组，提示上颌单前牙根膜技术即刻种植的美学效果优于不翻瓣即刻种植。由此可见，根膜技术即刻种植在上颌单前牙缺损中的应用价值较高。但根膜技术即刻种植需要严格应用于符合适应证的上颌单前牙缺损患者，才可获得相应的修复效果。适应证方面，上颌单前牙缺损患者的残存牙根是否健康对种植修复的成败具有重要影响，故术前应对患者进行详细的锥形束CT，确保根膜的牙周组织完整、无任何病变且松动度正常，而根尖周炎、牙槽骨折裂、牙根外吸收等均是严格的禁忌证[11]。此外，牙根松动、牙周膜变宽等也会提升根膜技术即刻种植后的根膜移位发生率，进而影响远期的种植成功率。根膜制作上，本研究采用涡轮机与金刚砂车针，沿根管将牙根分为唇、腭2侧，使唇侧根膜厚度≥1.5 mm，以保障根膜强度充足，同时根膜顶端圆钝、与牙槽骨边缘齐平，进而预防义齿种植患者术后发生根膜暴露。应用根膜技术为义齿种植患者植入种植体后，应在种植体顶端旋入螺丝，并用胶原蛋白海绵封闭创口周边，以获得良好的封闭效果[12]。根膜技术即刻种植术中，种植体和根膜间隙的填充手段较多，如釉基质蛋白填充、骨移植材料植入等，也有相关报告指出，若种植体和根膜间隙较小，则无需填充材料[13]。本研究中，若种植体和根膜间隙>1 mm，则采用Bio-OSS骨粉填充，若间隙≤1 mm则不填充材料，结果最终获得了97.14%的种植成功率，可见本研究处理种植体和根膜间隙的方法可行。

目前，根膜技术即刻种植在国内牙科临床上的应用仍然较少，究其原因主要包括：根膜技术的适应证要求严格；根膜技术需要术者具有丰富的临床经验与较高的技术能力，才可获得满意的种植修复效果；根膜技术即刻种植会引发特定的并发症，如术后远期的根膜暴露，原因主要是制作的根膜边缘过高，术后根膜吸收则主要是因牙根感染而起[14]。本研究结果显示，2组术后的并发症情况相近，观察组并未出现根膜暴露、根膜吸收等并发症，提示根膜技术即刻种植的安全性较高，但出现这一结果也可能与本研究观察时间短、纳入样本量少有关，故关于该方法的远期安全性尚需要进一步证实。