肾嗜酸细胞腺瘤临床病理分析

张竹青 赵俊军 李 平 范晓明

大连医科大学附属中心医院病理科，辽宁省大连市 116033

肾嗜酸细胞腺瘤(Renal oncocytoma，RO)是一种良性上皮性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的5.5%，因组织形态多样，与肾脏恶性肿瘤如嫌色细胞癌、乳头状肾细胞癌等常难以鉴别[1]。因此提高对RO的正确认识，做到精准诊断对临床治疗及预后判断尤为重要。

1 材料与方法

1.1 材料 收集2017年1月—2020年8月大连医科大学附属中心医院诊断的3例RO，观察临床病理学特征并随访。

1.2 方法 标本经10%中性福尔马林溶液固定，常规脱水、石蜡包埋、切片染色，光镜观察。按照2016年WHO肾肿瘤分类标准重新复阅病理HE切片，均由2名高年资医师复阅，明确诊断无误。免疫组化染色采用EnVision(罗氏自动免疫组化检测仪)两步法。所用一抗Vimentin、CK(AE1/AE3)、P504s、CD117、CA-Ⅸ、E-Cadherin、CK7、CD10、PAX-8、Ki-67及试剂盒，均购自福州迈新生物技术开发有限公司。

2 结果

2.1 临床资料 3例中男1例，女2例，年龄分布为70岁、42岁、71岁，平均年龄61岁，均为体检时发现肾脏占位病变，CT显示肾实质等密度或稍高密度影，考虑肾癌可能，均无主观不适症状。住院行手术治疗，2例行肿瘤单纯切除术，1例行肿瘤根治术。

2.2 病理检查 大体观：肿瘤最大径2～8cm，平均4cm，呈圆形或类圆形，位于肾实质，2例与周围界限清，1例侵及肾被膜，切面红棕色，质地中等，并可见中央瘢痕。镜下：肿瘤细胞呈巢状、管状、腺泡状，胞浆嗜酸性、颗粒状，透明的细胞质是灶性的，典型分布于中央瘢痕的区域，核圆形，规则，1例细胞核有非典型性(核大、不规则、斑块状染色质)，未见核分裂象，间质水肿、透明化。见图1。

图1 肾嗜酸细胞腺瘤组织形态(HE，×200)

2.3 免疫组化结果 CD117、E-Cadherin及PAX-8均阳性，P504s灶状阳性，CK7在中央瘢痕区阳性，CK胞浆(+)，CD10、Vimentin及CA-Ⅸ均阴性。见图2。

图2 肾嗜酸细胞腺瘤免疫组化结果(×200)

2.4 治疗及随访 3例患者中1例行腹腔镜下肾癌根治术，2例行部分肾切除术，术后均未行辅助治疗，随访时间15个月～3年，均未见复发及转移。

3 讨论

RO于1942年首次由Zippel报道[2]，目前多数认为该肿瘤为良性上皮性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的5.5%，年标准化发病率是0.3/100 000[1]，虽然为良性肿瘤，但少数病例可出现血管侵犯，肿瘤侵犯纤维被膜或肾周脂肪也有报道，极少数患者甚至可以出现复发及转移。RO多数为单侧单发，发病年龄在60岁左右，男性多于女性[3]，通常无临床症状，少数患者可表现为腰部不适、疼痛或有血尿等。CT平扫示肿瘤呈等或低密度,钙化、出血及坏死相对少见，增强后最常见的强化方式为皮质期及髓质期不均匀强化，排泄期强化均匀且密度低于周围肾皮质[4]。CT检查对RO具有一定的辅助诊断价值，但确诊需依赖病理组织学检查。

RO大体表现呈红褐色或深棕色，部分可见中央星芒状瘢痕，被认为是该肿瘤的特征性表现，是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血及成纤维细胞的增生,导致肿瘤内出现的白色纤维性瘢痕[5]，但并非所有肿瘤都出现[6]。本研究中3例RO仅有1例出现典型的中央瘢痕，这与文献报道相一致。RO一般无包膜，边界清楚，小者可为实性小结节，大者可>10cm，因此临床手术之前可能会将该肿瘤评估为高分期的恶性肿瘤，术前行穿刺病理检查有助于正确诊断从而避免过度治疗。

RO组织形态多样，呈巢状或腺泡状，部分呈管状、乳头状，可有囊性腔隙[7]，部分肿瘤可出现奇异核，与肾脏其他肿瘤形态常有相似之处，常常需要借助免疫组化来加以鉴别。肾嫌色细胞癌嗜酸细胞亚型与RO因免疫组化表达有重叠，如CD117、CK7均可阳性，但CK7在RO中的表达主要位于中央瘢痕区，其他区域仅为散在表达。本研究中CK7的表达模式与文献报道相一致。此外，运用特殊染色和电镜也有助于鉴别二者，RO胶体铁染色阴性，电镜下肿瘤细胞内为多量的线粒体，而嫌色细胞癌中肿瘤细胞胶体铁染色呈阳性，电镜下肿瘤细胞胞浆内可见糖原和微囊泡。此外，有报道CK在RO中胞浆阳性，而在其他肿瘤中细胞膜阳性[8]，这与本研究中肿瘤细胞CK阳性定位一致。另有报道S100A1和cadherin在RO中也有表达[6,9]。

值得关注的是，还有少部分肿瘤为杂合性嗜酸细胞/嫌色细胞肾肿瘤(Hybrid oncocytic/chromophobe renal tumors, HOCT)，即组织学兼具二者形态，HOCT患者常同时合并Birt-Hogg-Dubé综合征或肾嗜酸细胞瘤病，目前对该肿瘤认识尚未统一，有人认为是RO到嫌色细胞癌的中间阶段，也有学者认为在染色体畸变模式上存在差异，提示从分子角度上为不同的肿瘤[10]。最近Ruiz-Cordero R等[11]通过基因序列及表达谱的对比分析，显示HOCT仅有基因拷贝数的改变及染色体1和X/Y的丢失，并无RO及嫌色细胞癌的高频基因突变，提示HOCT是不同于RO和嫌色细胞癌的肿瘤实体。

乳头状肾细胞癌嗜酸细胞亚型因胞浆嗜酸、存在乳头状结构，也需与RO鉴别。乳头状肾细胞癌具有真正的乳头结构，常有泡沫样细胞，免疫组化Vimentin和P504s弥漫强阳性，而CD117阴性具有重要鉴别意义。CK7表达不一，在区分二者中作用有限。

管状囊性癌是近年来认识的较为少见的类型，形态学表现为管状，囊性结构，胞浆嗜酸，核仁明显，可见靴钉样细胞，与管囊状RO形态极为相似，但通常肿瘤细胞具有高核级，多见核分裂及坏死。研究显示Vimentin、AMACR、CD10和CK7在管状囊性癌中阳性率更高且Ki-67指数也更高[12]。CD117在管状囊性癌中阴性而在RO中为阳性。琥珀酸脱氢酶(Succinate dehydrogenase,SDH)缺陷型肾细胞癌较罕见，也具有类似于RO的组织形态，但其排列方式较为松散，细胞形态虽然单一，但胞浆轻度嗜酸且不均匀，可呈空泡状或羽毛状。因其存在SDH相关基因胚系突变，通过行SDHB免疫组化不难鉴别。

尽管RO是良性肿瘤，但有少数病例可出现血管侵犯，Sara E Wobker等[13]从大样本RO中筛选出具有血管侵犯22例，平均随访29.9个月，生存率达94.7%，所有存活病例均无复发及转移，提示血管侵犯并不会改变其良好的预后。

本研究中3例RO有1例侵犯肾被膜，组织学形态以巢状、管状及腺泡状为主，并且有奇异核的出现，随访尚未发现复发及转移，这也提示该肿瘤具有良好的生物学行为。转移性RO极其罕见，仅见于少数个案报道，有报道1例RO患者术后9年发生骨转移，肝转移亦见报道[14]。因此有学者认为RO是具有恶性潜能的一种肿瘤。

综上所述，RO的正确诊断，需依赖对肿瘤组织广泛取材及组织学特征的全面分析，辅以适当的免疫组化标记、特殊染色及分子检测，才能在实际工作中避免误诊及过度治疗。RO一般采用保留肾单位的肿瘤切除术，预后良好。