良性前列腺增生激光治疗的应用及进展

王 辉 王安果

川北医学院第二临床学院·南充市中心医院泌尿外科，四川省南充市 637000

良性前列腺增生(BPH)是一种与年龄增长呈密切相关疾病。TURP作为手术金标准沿用至今，但并发症较多，如电切综合征、出血、尿管及住院时间较长等问题而逐渐受限。然而，激光技术的进步，对组织和激光相互作用的更好理解，技术的改进(如更高的功率设置、纤维的改进)和不断增长的临床经验，已经产生了更精细的激光技术和设备，挑战了TURP的金标准地位。本文旨在提供必要的信息，以帮助临床医生基于研究数据，更好地区分不同的激光，以评估不同的激光在治疗BPH引起的下尿路症状(Lower urinary tract symptoms，LUTS)中的作用。

1 经尿道前列腺钬激光剜除术

钬激光是通过小型柔性低含水量石英纤维释放短脉冲能量。其波长2 100nm，发色团为水，穿透前列腺组织深度0.4mm，超过这个距离，能量在细胞和胞外水中耗散，没有深度热效应[1]。钬激光可凭借高能量的脉冲波对组织产生爆破作用，产生汽化及剜除作用，类似手指解剖摘除。因此，钬激光前列腺剜除术(Holmium enucleation of the prostate，HoLEP)具有较为理想的切割及止血效果。

HoLEP的疗效在一系列研究中得到了一致的、统计学上的显著结果。Krambeck等人[2]进行了累计样本量为1 065的大样本回顾性研究，结果显示，术后随访12个月，患者术后排尿参数等改善显著，最大尿流率(Qmax：8.4ml/s→22.7ml/s)、美国泌尿外科协会前列腺症状评分(AUA-SS评分：20.3分→5.3分)、尿管置入时间(19.1h)、住院时间(32.0h)，尿道狭窄及膀胱颈挛缩(3.8%)、再次手术(0.1%)。Li等[3]分析了8项HoLEP和TURP的随机对照研究，共855名患者，结果显示术后1个月和6个月，两种方式患者术后的Qmax和国际前列腺症状评分(International prostate symptom score，IPSS)改善显著但没有统计学差异，而对于术后1年的结果，HoLEP组患者的Qmax和IPSS则明显优于TURP组。同时，研究显示在术中失血量、术后置管时间和住院时间等方面，HoLEP组均优于TURP组。

一些研究是基于患者的前列腺大小等因素来观察HoLEP的疗效，Krambeck等人[4]研究认为，HoLEP在大前列腺(>100g)中具有明确的安全性和有效性，其疗效与开放前列腺切除术(Open prostatectomy，OP)相当，且围手术期并发症发生率较低，在失血、置管和住院时间方面均优于OP。OP也因为手术创伤大、恢复时间长等问题逐渐退出历史舞台。HoLEP也因其手术疗效与OP无明显统计学差异、并发症少、恢复快及出血少等优势逐渐受到临床医生的青睐。Kuntz等人[5]的另一项研究汇总了大量病例(n=1 847)，结果提示并发症发生率较低，包括围手术期死亡率(0.05%)、输血(1%)、泌尿道感染(2.3%)、尿道狭窄及膀胱颈挛缩(3.2%)和再次手术(2.8%)。Briganti等人[6]研究提示，HoLEP和TURP或OP相比，对勃起功能障碍和逆行性射精的影响类似，无明显统计学差异。

Krambeck等[4]专家的研究表明，HoLEP有一个明显的学习曲线，并发症往往也最常发生在这一时期，一般认为是在前20～30例的手术。HoLEP最开始建议外科医生从前列腺<80g的病例开始，且在熟练的导师指导的情况下进行，才能最大限度地降低风险，一般经过20～30例病例后学习曲线趋于稳定。相较于TURP和OP，关于HoLEP的安全性及临床疗效已有大量的证据证实。与TURP相比，HoLEP是一种应用越来越广泛的手术方法。在NICE指南中，HoLEP是推荐作为LUTS一线治疗的TURP的唯一替代方案，并且被AUA和EAU指南推荐。在未来，HoLEP有望取代TURP成为BPH手术的新的金标准。

2 经尿道选择性绿激光前列腺汽化术

绿激光是Nd:YAG(钕激光)的衍生物，钕激光通过磷酸氧钛钾(potassim-titanyl phosphate，KTP)晶体或三硼酸锂(Lithium triborate，LBO)晶体，使频率加倍，波长减半，从1 064nm到532nm，其波长属于绿色可见光波长范围，故称作绿激光。绿激光的穿透深度仅0.8mm，相较钕激光而言，穿透深度更浅，手术的精准度更高。血红蛋白作为细胞内的发色团选择性地吸收绿激光的能量[7]。同时绿激光为波长连续性激光，可对前列腺组织造成汽化效应。基于以上特性，绿激光治疗BPH被称为经尿道选择性绿激光前列腺汽化术(Photoselective vaporization of the prostate，PVP)。

Bouchier-Hayes等人[8]的一项随机对照试验提示，80W的PVP和TURP术后Qmax及IPSS改善程度相当，但术后尿潴留发生率在PVP与TURP分别为8.5%和14.0%，再导尿发生率分别为1.7%和4.0%，差异有统计学意义。Al-Ansari等人[9]比较了120W LBO的PVP与TURP，在术后36个月的随访中，两组患者的Qmax、IPSS和术后残余尿量(PVR)均有显著改善，且程度相当。术后1个月并发症PVP患者更少，但排尿困难或尿急者多于TURP患者。Bachmann等人[10]一项样本量为256名(130名180W PVP，126名TURP)的研究显示，术后1年，PVP组患者术后IPSS降低了66.98%，Qmax增加了142%，PVR降低了60.9%，结果与TURP组类似，差异无统计学意义。Cornu等人[11]的一项荟萃分析表明，相较于TURP，不管是80W还是120W的PVP，术后勃起功能未见统计学差异，但因PVP术后输血、电切综合征等并发症发生率更低，相较TURP则更有优势。

PVP的临床疗效已得到初步的认识和接纳，但仍需要更多高质量的临床随机对照试验来佐证。

3 经尿道铥激光前列腺剜除术

铥激光波长2 013nm，以水为吸发色团，穿透深度仅0.25mm，导致组织迅速气化蒸发。与钬激光不同，铥激光是以可见的连续波释放能量。根据其特性，产生了经尿道铥激光前列腺剜除术(Thulium laser enucleation of the prostate，ThuLEP)。由于铥激光良好的汽化能力，产生了经尿道前列腺铥激光汽化切除(Thulium laser vaporesections of the prostate，ThuVARP)，它指的是汽化和切除的结合。Bach等人在2009年用铥激光在前列腺上采用去核术，最初被称为经尿道前列腺铥激光汽化剜除(Thulium vapo enucleation of the prostate，ThuVEP)。近年来，这一技术被进一步细化为ThuLEP，与以往不同的是，ThuLEP术中切口为前列腺尖部，钝性摘除前列腺[7]。

Gross等人[12]在2013年报道了一项大样本的病例研究(n=1 080)，结果提示ThuLEP良好的临床疗效及安全性，术后患者Qmax平均提高9.5ml/s，PVR平均降低100ml，且对207例患者行为期12个月的随访，证实临床疗效是持续的。Kyriazis等人[13]在2015做了一项关于ThuLEP在BPH中应用的分析，其中涵盖了两项随机对照研究及两项随访时间在3～24个月的前瞻性队列研究，结果提示ThuLEP和TURP两组患者术后排尿参数改善情况无明显统计学差异，且ThuLEP术后前列腺体积平均减少87%，PVR平均减少69%～91%，围术期并发症：输血(0.9%～2.7%)、包膜穿孔(1.4%)、尿路刺激症状(6.7%～18.5%)、暂时性尿失禁(0.5%～6.7%)、尿道/膀胱颈狭窄(0.0%～5.6%)及再手术(1.7%～3.7%)。

到目前为止，ThuLEP的临床疗效和安全状况令人鼓舞，但仍需要包括随机对照试验在内的大量研究来进一步论证其效果。

4 半导体激光前列腺剜除术

半导体激光又称二极管激光，它利用电子能量产生激光，吸收的发色团是水和血红蛋白，其结合了良好的组织消融及止血性能。对于半导体激光前列腺剜除术(Diode laser enucleation of the prostate，DiLEP)，目前临床应用的波长为940、980或1 470nm，穿透深度随波长的不同而不同，分别是1.72、4.18和1.30mm[7]。 Ruszat等人[14]的一项病例对照研究提示，术后980nm的DiLEP组和120W LBO绿激光组的Qmax及IPSS改善相当，差异无统计学意义，但围术期输血比例分别是0.0%、1.6%，术后6个月随访的并发症：排尿困难(23.6%)、再次植入尿管(20.0%)、尿道及膀胱颈狭窄(14.5%)、因排尿梗阻再次手术(18.2%)、泌尿系统感染(11.0%)及逆向射精(31.7%)，相较120W LBO绿激光组而言，980nm的DiLEP组术后并发症(排尿困难、再次植入尿管、尿道及膀胱颈狭窄、再次手术)发生率更高。Seitz等人[15]的一项研究显示，行1 470nm的DiLEP患者术后IPSS(16.3→5.0分)及Qmax(8.9→22.3ml/s)均有明显改善，术后无患者出现输血、尿道或膀胱颈狭窄及尿失禁。Yang等人[16]的一项回顾性分析提示，与TURP相比，DiLEP组患者术后Qmax、IPSS及PVR在12个月的随访改善程度与TURP相当，但置管时间和住院时间更短。

目前，半导体激光的主要限制是缺乏长期的研究和高质量的随机对照试验数据。

综上所述，在过去的20年里，激光技术从凝固到汽化、从切除到摘除的发展是令人惊喜的。TURP作为BPH患者手术治疗的金标准正受到HoLEP的挑战，已有较多的高质量研究证实，HoLEP因良好的临床疗效和安全性，是TURP有效的替代方案。尽管绿激光目前已经得到了良好的认识和接纳，但还需要高质量的长期研究来进一步证实其有效性和安全性。铥激光和半导体激光已初见成效，但仍需要更高质量的数据来佐证其效果。