新型冠状病毒肺炎流行期间膀胱灌注的开展方式和患者管理——IUPU的经验总结

余霄腾，方 冬，杨昆霖，陈宇珂，张 雷，白杲琛，马冰磊，李德润，刘 斯，李学松，王 平，何志嵩，周利群

(1.北京大学第一医院泌尿外科，北京大学泌尿外科研究所，国家泌尿男生殖系肿瘤研究中心；2.北京大学第一医院医务处;3.北京大学第一医院急诊科，北京 100034)

新型冠状病毒肺炎(Coronavirus disease 2019，COVID-19，以下简称新冠肺炎)正在全世界流行中，截止2020年4月30日已经造成了323万余例感染和22万余例死亡[1]。其流行不仅严重影响了日常生活和工作，而且造成了严重的医疗资源短缺，阻碍了医疗活动的正常开展，除了针对新冠肺炎的治疗之外，很多其他疾病的诊疗都可能面临医护人员不足、医护和患者在诊疗中有感染风险等问题。

膀胱灌注是非肌层浸润性膀胱癌的一项很重要的慢性控制手段，按照欧洲泌尿外科学会(European Association of Urology，EAU)指南其疗程一般为经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethral resection of bladder tumor，TURBT)后2周进行首次灌注，1次/周、持续8周，然后1次/月、持续10个月。卡介苗一般为术后2～4周进行首次灌注，1次/周、持续6周，接着1次/2周、持续6周，然后1次/月、持续10个月[2]。在中国，由于患者数目较多、而且自行灌注仍难以推广，因此往往需要患者定期赴医院进行灌注治疗。

在新冠肺炎流行期间，膀胱灌注的开展需要考虑疫情防控的需要，在全国很多地区都受到了影响。目前在全国大部分地区疫情已经得到有效控制，各项诊疗都在恢复当中，本文总结北京大学泌尿外科研究所(Institute of Urology，Peking University，IUPU)暨北京大学第一医院泌尿外科在此期间开展膀胱灌注的经验供全国同道参考。

1 本中心在疫情期间开展膀胱灌注的完整流程

严格遵守卫健委新冠肺炎防控方案(第6版)[3]和北京大学第一医院相关规定进行疫情防控管理，并综合考虑膀胱灌注患者实际情况制定本流程，具体方法为：

1.1 预约就诊全预约就诊(通过北京大学第一医院公众号等网络平台及其他相关途径)，规范就诊具体时间和患者数目，并且通过网络平台(如微信公众号、医院的好大夫网站等)提前向患者沟通注意事项；一般每个出诊单元(8∶00～11∶30 am)灌注数目20～40例次。由于疫情影响，将疫情前1周1次的膀胱灌注改为1周2次，以分散人流，减少聚集。

1.2 进院筛查进入医院时进行体温监测和流行病学筛查，了解疫区、感染者接触史等信息，然后进入院区，原则上要求所有患者均佩戴口罩、并保持和其他患者1米距离。

1.3 诊区布置安排诊区分为患者等候区、医生接诊室、灌注室，另外安排有膀胱镜检查室，所有区域均有明确标识，并且可以有工作人员引导(图1)。

患者从候诊区候诊开始，沿箭头所示方向完成整个治疗流程。

1.4 患者尿检及等候患者进入医院大楼之后，首先至检验科进行尿液检查(未在本诊区)，然后从自助机器上打印报告单，在等候区听候就诊。由于疫情影响，等候区的座位已做特殊标识，以引导患者间隔入座，两患者之间距离保持1米以上距离(图2)。

A：检验报告单自助打印机(未在本诊区)，患者留取尿液标本后可自助打印报告单；B：患者等候区域，座位上已经进行标记引导间隔入座；C：分诊台，可进行呼叫患者开始就诊等操作。

1.5 逐一就诊待电子叫号系统呼叫后患者进入医生诊室(图3)，接诊医生了解患者信息、查阅检验结果后开具处方；同时指导下次灌注日期、开具下次尿常规化验的申请单，并视情况开具膀胱镜复查申请预约单。在疫情期间，每次仅限1名患者进入诊室，除特殊情况外均无家属陪同。

判断患者可以进行当日灌注的一般标准为：体温正常，无明显膀胱刺激症状，且当日尿常规尿沉渣镜检提示白细胞<100个/高倍视野。第1次灌注的患者根据术后病理单及术中情况选择合适的灌注药物。膀胱镜复查的时间一般为每3个月复查1次，复查日期通常安排在灌注后2周。

图3 医生接诊诊室

1.6 患者就位及药物配制患者通过窗口、自助机器或手机平台缴费后，至灌注室门口将处方交给接诊护士，接诊护士与操作护士沟通，由操作护士进行药物配制(灌注药物统一储放于灌注室配药操作间，无需患者自取)(图4)。所有护士均通过N95口罩、面罩、一次性帽子进行防护。药物准备完毕后，由接诊护士引导患者至灌注床位。

1.7 灌注过程患者平卧于灌注床位，操作医师使用一次性灌注操作包，采用操作护士刚刚配置的药物实施灌注。具体操作过程为：患者(排空膀胱后)平卧，操作医生常规消毒后，自尿道外口置入一次性F10灌注尿管，使用注射器注射药物，完毕后将尿管拔除。操作完成后将灌注用品弃置于指定的容器内。灌注室有3个可床位用于同时开展灌注，但在疫情期间每次只有1例患者在灌注室接受治疗(图5)。

A：灌注室入口；B：接诊护士防护(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)；C：操作间；D：操作护士防护(佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子)。

A：灌注床位，疫情期间每次只使用1张床位接待1位患者； B：准备工作(医师佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服)；C:进行灌注。

1.8 灌注后的留观灌注后，患者返回候诊区休息，在允许的情况下可以适度活动、改变体位，待休息1小时后无明显不适可离开医院，若有明显不适可及时联系工作人员。院外若有不良反应也可通过网络平台联系医师。

1.9 复查膀胱镜患者按照预约日期行膀胱镜检查，同样进行流行病学筛查和体温测定。操作医生防护措施为：佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性手术衣。

2 本中心在疫情期间开展膀胱灌注的成效

自2020年2月17日至4月30日，累积灌注患者133例，其中男性96例、女性37例，中位年龄为68岁(范围36～87岁)。累积灌注637例次，平均每周57.9例次，平均每个出诊单元(8∶00～11∶30 am)29.0例次，主要灌注药物分别为吡柔比星(286次，44.9%)、表柔比星(131次，20.6%)、卡介苗(174次，27.3%)、吉西他滨(46次，7.2%)。

发生并发症71例，主要为泌尿系感染(46例)、血尿(21例)、尿痛(12例)等，均在对症处理后好转。无严重不良反应，无严重感染，无任何患者或医护工作人员出现疑似COVID-19感染。膀胱镜检查提示复发9例，均及时接受了进一步相关治疗。

3 疫情防控期间开展膀胱灌注工作的经验讨论与建议

对于非肌层浸润性膀胱癌，行经尿道膀胱肿瘤电切术及术后即刻和维持膀胱灌注治疗，能有效减少患者肿瘤复发率，改善患者预后。尤其对于中高危的非肌层浸润性膀胱癌，膀胱灌注需要持续长期管理，不宜间断[4]。并且理论上感染、炎性反应也可能带来发热等症状，与新冠肺炎难以区分，因此严格有效的管理非常重要。

新冠肺炎是一种人群普遍易感的疾病，主要传染源是新冠肺炎患者，无症状感染者也可为传染源，主要传播途径为经呼吸道飞沫传播和接触传播等，常见的预防措施包括减少聚集、戴口罩、勤洗手等[5-8]。而就诊患者的防控则更重要且难度更大，需要在就诊中考虑尽量减少近距离接触，降低感染风险。

我们充分利用“电子化”“信息化”平台的优势，膀胱灌注患者全部为提前1周预约，规定具体的就诊时间和具体数目，使患者实现分时间段就诊，减少了同一时间内的大量病患聚集。每个灌注门诊单元限号50人。通过将新冠疫情前每周1个门诊单元的灌注门诊改为每周2个门诊单元，将单次门诊灌注患者数目减半，减少了人员聚集，同时也不会因为诊号满额而导致部分患者因未能预约而影响及时的灌注治疗。

佩戴口罩的患者前往自助机打印化验单后，进入泌尿外科门诊候诊区间隔就座，新冠疫情期间座椅上做的特殊标识引导患者，避免患者之间近距离接触。通过电子叫号系统顺序叫号，并提示下位等候接诊患者，使患者按顺序就诊，减少患者因不确定等待时间而往返走动于分诊台与诊室。接诊医师开具处方后，实行线上电子缴费，且灌注药物全部存放于灌注室，无需患者自行前往药房取药，这样做避免了患者往返走动于收费处或药房之间，简化了患者就诊流程，尽量减低了感染的风险。由于疫情影响，膀胱灌注室由原来的3个灌注床位改为1个灌注床位，保证同一时间灌注室内只接诊一位患者，避免了病患之间接触感染的可能。

在整个就诊过程中，患者的行进路线经由各个治疗区域均只一次，没有重复行走路线，且每一个步骤都明确告知患者，而且灌注的流程张贴于灌注室门口，这样使得灌注的流程既简洁明了，又减少了患者往返穿梭造成感染的可能。患者灌注结束后，最后再去门诊药房(非灌注区域)领取提前开具好的处方药物。

根据卫健委新冠肺炎防控方案(第6版)，从事相关操作的医护人员佩戴N95口罩、面罩、一次性帽子、一次性操作服[3]，医护人员在实现安全有效的防护的同时，可以较方便地进行各种灌注操作。所有诊室、灌注室、候诊室均温度适宜，且有良好的通风环境。

目前在全国大多数地区，疫情防控形式已经明显好转，各项诊疗工作都在逐步恢复当中。本研究主要意义是对于新冠肺炎流行期间实现安全有效的膀胱灌注管理和方法提供参照，并且对于其他类似的呼吸道传染病也可以借鉴此方法和流程，可供全国同道参照。

致谢

感谢北京大学第一医院泌尿外科全体同道对于相关工作和本研究的支持。本文所有拍摄照片均已经取得了被拍摄者的知情同意。感谢严棽棽医师在绘图及文章润色方面给予的指导。