卷管法保留血管神经束的达芬奇机器人前列腺癌根治术(“大家泌尿网”观看手术视频)

张雪培，朱照伟，王声政，陶 金，于栓宝，范雅峰

(郑州大学第一附属医院泌尿外科，河南郑州 450052)

前列腺癌(prostatic cancer，PCa)是男性最常见的泌尿系统恶性肿瘤之一，其发病率位居全球男性恶性肿瘤第2位。从世界范围来看，亚洲PCa的发病率远低于欧美国家，但近年来也呈现上升趋势[1]。随着年龄的增长，PCa的发病率也逐渐升高。据报道，30岁以下男性PCa的发病率为5%，79岁以上男性PCa的发病率为59%[2]。近年来，我国PCa的发病率也呈现明显持续增长趋势，70岁以上男性的PCa发病率居男性泌尿生殖系肿瘤第1位。因此，PCa正成为严重影响我国男性健康的泌尿系恶性肿瘤[3]。

前列腺癌根治术(radical prostatectomy，RP)是局限性PCa的标准治疗方式。但是，RP的手术难度较大，术后可能出现切缘阳性、尿失禁、勃起功能障碍等并发症。因此，一个完美的RP需要达到3个目的：一是完整切除肿瘤，保持切缘阴性；二是尽量保留患者的尿控功能，避免术后尿失禁；三是尽量保留患者的性功能，避免术后勃起功能障碍。我们自2014年开展机器人前列腺癌根治术(robot-assisted radical prostatectomy，RARP)，不断优化完善RARP的技术细节。鉴于血管神经束(neurovascular bundle，NVB)在尿控和性功能中的重要地位，我们首次提出了卷管法保留NVB的RARP。自2019年9月以来，我们已完成23例卷管法保留NVB的RARP，治疗效果满意。

1 前列腺癌根治术的现状

在微创手术没有广泛普及前，开放前列腺癌根治术(open radical prostatectomy，ORP)是主流术式。从20世纪90年代开始，泌尿外科医生开始积极探索腹腔镜前列腺癌根治术(laparoscopic radical prostatectomy，LRP)。随着腹腔镜技术的推广，SCHUESSLER等于1991年完成首例经腹腔途径的LRP，并在1997年报道了总共9例手术的经验[4]。经过20余年的发展，LRP在临床上的应用越来越多。但是，由于前列腺位于盆腔深处，仍然存在一些技术难题，如背深静脉复合体(dorsal vascular complex，DVC)的精准控制、前列腺背侧及尖部的精细分离、膀胱尿道的精确吻合。因此，LRP一直被认为是泌尿外科最难的微创手术之一。2000年，美国食品及药物管理局(Food and Drug Administration，FDA)批准使用达芬奇机器人系统，同年BINDER和KRAMER首次报道了RARP。通过应用达芬奇机器人手术系统，RP的难度明显降低。DU等发表的Meta分析纳入了33篇关于RP的临床研究，比较RARP、LRP和ORP治疗PCa的总体效果；结果发现，RARP在出血量、输血量、保留神经、尿控和性功能恢复方面显著优于LRP和ORP[5]。目前，RARP已成为全球范围应用最多的机器人手术。在PCa高发的美国及欧洲大部分国家，RARP正在取代LRP和ORP，成为局限性前列腺癌的金标准。在中国，随着达芬奇机器人系统的逐渐普及，RARP开展的例数也逐年增多。

2 保留血管神经束的现状

NVB位于紧贴前列腺筋膜和Denonvilliers筋膜的外侧，由来源于盆腔神经丛的自主神经与膀胱下动、静脉的血管分支汇合组成。对术前有性功能、临床分期≤T2b、前列腺特异性抗原(prostate-specific antigen，PSA)≤10 ng/mL及Gleason评分≤7的PCa患者，术中可采用筋膜间技术或筋膜内技术保留双侧NVB。其中，筋膜间技术是最常用的保留勃起神经的技术。KOWALCZYK等[6]提出，在分离NVB过程中，对抗牵拉可导致神经失用，影响患者术后尿控和性功能的恢复，因此，常规的保留NVB技术是将NVB从前列腺上分离，采用改良技术则是将前列腺从NVB上分离，从而避免术者和助手的侧面对抗牵拉。JOUNG等[7]在切除前列腺后，将透明质酸-羟甲基纤维素膜(hyaluronic acid-hydroxymethyl cellulose membrane，HACM)放在NVB解剖位置处，发现能促进RARP患者术后勃起功能的恢复，在术前性功能正常的患者更为有效[7]。DE CARVALHO等[8]报道了他们在开展RARP时的技术改良，不打开盆内筋膜，不缝扎DVC，首先切开膀胱颈，在膀胱颈水平逆向分离保留NVB；他们认为该技术安全、有效，能促进患者术后尿控和性功能的恢复。对于挽救性前列腺癌根治术(salvage RARP，sRARP)，由于盆腔解剖改变和组织层面的丢失，很少会保留NVB。BONET等[9]探索在sRARP时保留NVB的可行性，发现保留NVB较好的患者，术后勃起功能更好，证实在部分可选择性患者中保留NVB安全可行，能促进患者术后勃起功能的恢复。

3 卷管法保留血管神经束的机器人前列腺癌根治术的手术步骤

3.1 显露前列腺，缝扎DVC在脐旁正中韧带外侧打开腹膜，沿腹壁和腹膜之间的白色疏松组织分离进入耻骨后间隙。沿腹膜切口向两侧扩大，直至输精管水平。离断脐正中韧带，继续向盆腔深处分离，剔除前列腺表面附着的脂肪组织，显露前列腺、耻骨前列腺韧带及两侧的盆筋膜。在盆筋膜返折处打开盆筋膜，将肛提肌纤维推至盆壁方向，直至显露前列腺尖部。充分显露前列腺尖部和DVC。然后用2-0可吸收线“8字”缝合DVC并打外科结(图1)。

A：DVC浅表支；B：耻骨前列腺韧带；C：显露前列腺；D：缝扎DVC。

3.2 分离膀胱颈助手牵拉气囊判断膀胱颈的位置，用单极电刀靠近前列腺基底部锐性分离，显露膀胱颈肌纤维，切开颈部前壁组织后向两侧壁延伸切口。助手用分离钳上牵尿管以抬高前列腺底部，靠近前列腺包膜向侧后切割、离断膀胱颈后壁组织，注意防止损伤输尿管开口(图2)。

A：切开膀胱颈前壁；B：显露尿道；C：提起尿管显露膀胱颈后壁；D：分离膀胱颈后壁。

3.3 分离输精管和精囊沿前列腺和膀胱后壁之间向下分离出输精管并上提，游离离断输精管，提起输精管，在其外侧找到精囊并紧贴其表面锐性分离，精囊角处的精囊动脉可上Hem-O-lok夹后离断(图3)。

3.4 分离前列腺背面上提输精管和精囊，横行切开狄氏筋膜，露出黄色脂肪层，继续向深部分离直至尖部，使前列腺背侧面与直肠分开，并向两侧分离，孤立出前列腺侧血管蒂(图4)。

3.5 处理前列腺蒂，保留NVB牵拉前列腺以充分显露前列腺蒂，采用Hem-O-lok分段夹闭前列腺蒂，然后靠近前列腺用剪刀锐性离断(图5)。在分离的过程中会有些出血，用吸引器吸除渗血，保持视野清晰，避免应用电凝以免伤及NVB。注意，不要切破包膜以免切缘阳性。

A：离断左侧输精管；B：分离左侧精囊；C：离断右侧输精管；D：分离右侧精囊。

A：提起精囊显露背侧面；B：打开狄氏筋膜；C：分离狄氏间隙；D：显露前列腺侧血管蒂。

A：分离前列腺蒂；B：前列腺蒂上夹子；C：钝性游离前列腺蒂；D：锐性游离前列腺蒂。

3.6 分离尿道将前列腺向头侧牵拉以维持一定张力，在缝扎线的近端切断DVC，贴近前列腺尖部包膜锐性切断尿道，尿道残端保留0.5 cm以上。切除尖部两侧及尿道后方的残留组织，完整切除标本(图6)。检查有无直肠损伤，创面有无渗血。

3.7 卷管法保留NVB采用4-0倒刺线缝合前列腺蒂边缘和直肠前壁筋膜，然后从远端向近端连续缝合。通过缝合，可以使前列腺蒂向内侧翻卷成管样结构(图7)。

A：切开尿道前壁；B：切开尿道两侧；C：切开尿道后壁；D：切开尿道后方组织。

A：显示两侧NVB；B：缝合前列腺蒂边缘和直肠前壁筋膜；C：左侧NVB缝合成卷管状；D：右侧NVB缝合成卷管状。

3.8 膀胱颈尿道吻合采用3-0倒刺线，双针法连续缝合膀胱颈和尿道。首先将两根倒刺线的末端打结固定，每根倒刺线长度约12 cm。将两根针从膀胱颈后壁正中穿出,相应尿道端12点做由内向外的缝合。一根针顺行从尿道12点缝合至9点；另外一根针逆行从尿道12点缝合至3点，拉紧缝线，置入新的F18导尿管，两根针继续缝合至12点处打结(图8)。注意，打结后不上Hem-O-lok夹。

A：双针连续吻合后壁；B：双针连续吻合前壁。

4 卷管法保留血管神经束的优势

近年来，越来越多的研究证实保留NVB有助于RP术后尿控和性功能的恢复。ANUP等[10]在最近发表的一篇文章中，阐述了保留NVB的一些观点。但是，大多数研究强调的是分离NVB时的细节，还有些研究强调在NVB表面覆盖膜状物。例如，PORPIGLIA等[11]通过比较研究认为，在NVB表面覆盖壳聚糖膜有助于促进RP术后性功能的恢复。但是，在RP中保留NVB后，创面往往有渗血，此时，若用双极电凝止血，热损伤可能会损伤NVB。而且，常规保留NVB后，下一步操作往往是直接吻合膀胱颈和尿道。若NVB直接裸露，无论渗血渗液刺激还是膀胱后壁的摩擦，都可能影响NVB。

如何既减少出血，又不损伤NVB呢？在前期研究的基础上，我们创新性地将NVB缝合成卷管样结构。通过倒刺线的连续缝合，能使创面良好止血，尽量避免盆腔内渗血渗液对NVB的影响。同时，将NVB缝合成卷管状，可以对NVB形成保护。我们对23例患者Gleanson评分<7、PSA<10的局限性前列腺癌行保留NVB的RARP，其中12例患者在术后8个月时性功能已明显恢复。

5 总 结

目前，中国PCa的发病率逐年上升，临床上开展的RP也越来越多。随着机器人系统的逐渐普及，RP将由腹腔镜时代逐渐过渡到机器人时代。在腹腔镜时代，我们往往比较的是经腹膜外和经腹腔途径的差异。在机器人时代，在保证切缘阴性的前提下，我们更加强调对患者尿控和性功能的保护。因此，我们常常比较前入路、后入路或侧入路的差异，以探索保留尿控和性功能的最佳方式。但是，既往的研究多侧重于保留NVB，忽略了盆腔内渗血渗液对NVB的影响。我们在前人研究的基础上，创新性地提出卷管法保留NVB，有可能进一步保护患者的尿控和性功能。由于患者例数较少，随访时间较短，本研究还有一定的局限。因此，还需要进一步开展大样本的前瞻性随机对照研究，以明确卷管法保留NVB对患者尿控和性功能的影响。