伸髋踢腿法在全髋关节置换术中控制双下肢长度的应用

张伟，孙永强，陈晓波，李付礼，段亚威

(1.河南中医药大学第二临床医学院，河南 郑州 450000；2.河南省骨科医院人工关节翻修科，河南 郑州 450000)

全髋关节置换(total hip arthroplasty，THA)是治疗中老年股骨颈骨折以及晚期股骨头坏死最有效的方法之一，随着关节置换技术及假体的不断改善，THA也成为目前较为普遍的手术，但是双下肢不等长(leg length discrepancy，LLD)是THA术后常见的并发症之一[1]，根据美国髋关节协会调查研究，LLD被列为THA术后第二大常见的医疗诉讼原因[2]。本文分析2017年6月至2019年6月在河南省洛阳正骨医院行THA的80例患者资料，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)仅有单侧髋关节发病；(2)符合THA手术指征；(3)无肿瘤及骨代谢疾病。排除标准：(1)髋部既往有手术史；(2)患侧髋部感染者；(3)合并偏瘫或小儿麻痹等神经源性疾病。本研究已获得河南省骨科医院伦理委员会批准。

共纳入80例患者，其中观察组40例患者术中采用髋臼钉缝线法，男26例，女14例，平均(71.24±3.12)岁；股骨头坏死20例，股骨颈骨折14例，髋关节发育不良6例。对照组40例患者术中采用伸髋踢腿法，男27例，女13例，平均(69.53±3.24)岁；股骨头坏死21例，股骨颈骨折11例，髋关节发育不良8例。两组患者的性别、年龄、病因等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05，见表1)。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 研究方法 术前两组患者均拍摄骨盆正位及双下肢全长X线片，通过影像学测量双下肢长度差值，通过系统将X线片放大100%并根据假体测量模板估测假体型号。两组患者均采用侧卧位后外侧入路，暴露关节囊。切开关节囊，可看到前上方、前方以及前下方关节囊完整。

对照组采用髋臼钉结合缝线法。在股骨头脱出之前，用电刀在大转子上作标记点，在股骨纵轴延长线上髋臼12：00方向植入1枚髋臼钉且用1根单缝线固定，把髋膝关节伸直，将缝线沿股骨纵轴牵至标记点，对齐后用止血钳钳夹缝线，保留缝线及止血钳以测量假体植入后患肢长度的变化。假体试模植入后，复位髋关节，恢复脱位前双下肢所处位置，测量大转子标记点与缝线游离端之间的距离。若该距离与术前测量的患肢短缩程度相等即表示肢体恢复等长，如果过长或过短，可通过增加颈长或改变假体型号纠正。

观察组采用伸髋踢腿法。根据术前估测的假体型号，安装好髋臼杯及股骨柄，安装标准股骨球头试模并复位。正常时，将髋关节置于中立位，股骨大转子将与髋关节旋转中心成一水平线(见图1a)；当膝关节屈曲90°时，术者牵拉下肢可观察到头臼分离距离为0.5 cm左右，若分离距离达到甚至超过1 cm，且触摸前关节囊发现臀中肌松弛、肌肉张力降低甚至无张力时，则关节松紧度偏松弛，需增长股骨颈，反之则减小股骨颈。然后固定髋关节，此时术者一手平托患肢膝关节内侧，另一手扶踝关节，屈曲膝关节约90°后松手(见图1b)，若此时膝关节表现为伸直，则肢体长度较长，需要更换短号股骨头；若膝关节没有伸直，则肢体长度较短，需要更换大号股骨头；若膝关节在45°～60°位置出现“似弹非弹” ，小腿呈漂浮状(见图1c)，触摸髌腱有一定张力，膝关节处于似要伸直而又不伸直的平衡状态，则表明此时的肢体长度为最佳，患者为最舒适下肢长度。

a 将髋关节处于中立位 b 膝关节屈曲90°，牵拉下肢至头臼分离0.5 cm c 托患肢膝关节可观察到小腿呈漂浮状，出现“小腿似弹非弹”

1.3 术后处理 两组患者术后摄双下肢全长X线片，常规使用抗生素2～3 d预防感染，抗凝治疗2～3 d预防下肢深静脉血栓形成。术后24 h后拔出引流管，无其他特殊不适症状后开始扶助行器下地活动，每天2～3次，每次10 min。

1.4 观察指标 术后测量两组患者双下肢长度及其差值，记录两组患者手术时间，出院后随访患者Harris评分以及疼痛视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)。

2 结 果

患者均获得有效随访，随访时间12～22，平均(18.00±2.27)个月。未出现感染、脱位，伤口愈合良好。两组患者的双下肢长度差、Harris评分及VAS比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；观察组手术时间少于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者手术前后双下肢长度差、Harris评分、VAS及手术时间比较

3 讨 论

在过去的一段时期，THA在减轻疼痛，恢复关节功能和活动度方面取得良好疗效，术后LLD不被当做一个显著的不良结果[3]，但越来越多的患者对疗效有更高要求，术后LLD的严重影响逐渐被重视。目前认为LLD≤20 mm时大多不会引起症状，术后可通过骨盆代偿或增加鞋垫等来纠正，>20 mm则会出现跛行，关节、下肢以及腰背部疼痛，甚至造成神经损伤[4]。Azizan等[5]研究表明，随着LLD差值增加，身体姿势的不稳定性显著增加，短腿所受的负荷更大，可能会造成软组织损伤，脊柱、骨盆及下肢关节也会随之改变。Sheha等[6]研究早期数据发现，LLD>30 mm可能会引起步态过程中侧弯和速度的变化，尽管这些变化的幅度似乎很小，但很可能是一定程度的LLD在下腰痛中起到了作用。Mahmood等[7]研究发现，THA术后LLD>20 mm对术后12～15个月的生活质量和功能以及健康状况没有多大影响，但是在肢体延长组报告使用助行器、提鞋和自我感觉不等长的发生率要明显偏高，所以要避免术后肢体延长≥10 mm。另外下肢不等长也可造成假体磨损、脱位等，但相关文献报道不多，赵晨等[8]对42例THA患者进行平均76.6个月的随访，末次随访时聚乙烯内衬平均线性磨损率为每年0.25 mm，但受到样本量、测量精度及随访时间等因素影响，没有发现一定范围内(-25～20 mm)的LLD与假体线性磨损率有显著相关性。就患者满意度和假体存活率来说，对可以接受的腿长差异并没有明确限定[9]。

THA术后大多造成患侧肢体延长，可由多方面原因引起，一般包括以下几种：(1)股骨颈截骨时保留过长；(2)术中股骨柄选择过长；(3)麻醉影响肌肉松弛，对假体选择产生错误判断；(4)偏心距减小；(5)术前存在骨盆倾斜或脊柱侧弯的患者，术后无法恢复，肢体长度相对增长。据相关文献报道，THA术后出现双下肢不等长患者约为62%[10]，给患者带来了痛苦，造成心理和经济压力。Zhang等[2]研究发现，腿长差异在2 cm以上的老年患者行走困难，并且心肺功能明显受损。Mavcic等[11]研究发现，159例THA患者中，62例(39%)术后主观感觉到LLD，其余97例报告长度相等，但与自我感觉不等长的患者相比术前WOMAC评分较差，术后较好，Mavcic提出LLD可能导致更高的感染和脱位风险、假体周围骨折等严重术后并发症，但这方面的问题还没有得到彻底的研究。

为了能让患者获得一个更好的肢体长度，预防双下肢不等长变得尤为重要。目前在临床中预防THA术后LLD的方法有很多种，但不确定哪种方法预防更有效。Wang等[12]通过测量对侧股骨头直径D和股骨头中心到小转子顶点的距离L，计算D/L比值R，术中通过测量患侧股骨头直径D，计算出股骨头假体中心到小转子的距离，结果显示平均LLD为(4.4±3.2)mm，80.9%的患者LLD<6 mm，93.6%的患者LLD<10 mm，仅6.4%的患者LLD>10 mm。郑之和等[13]通过对87例THA患者做术前、术中和术后精确模板测量，70例不等长患者(短缩10～60 mm)中66例恢复到10 mm以内，总有效率达到94.25%。张卓等[14]通过两组是否重建股骨偏心距，比较术后双下肢长度差异，结果显示股骨偏心距较小的患者，下肢长度差值明显要小于偏心距大的患者。预防双下肢长度的方法还有很多，大多数都有一定疗效，但是操作较复杂，不易掌握，实用性较差。

在骨科手术加速康复理念的指导下，为了使患者能够得到更好的术后康复效果，孙永强根据自己多年临床经验，结合目前较为先进的技术，总结出“伸髋踢腿”法[15]。本方法根据股四头肌对髋膝关节的带动作用来间接评估假体大小对下肢长度的影响。股四头肌起自髂前下棘，4个头向下形成一个腱，包绕髌骨的前面和两侧缘，向下延续为髌韧带，止于胫骨粗隆，为跨越髋膝双关节的肌肉组织。正常情况下当前上方、前方、前下方关节囊完整时，髋关节后伸，前方关节囊紧张，屈曲状态时，前方关节囊松弛，因此测试时需将髋关节置于后伸0°水平固定位(相当于髋关节静态位)。当股四头肌收缩，膝关节表现为伸直状态，若被动屈曲，则是抵抗膝关节伸直，当屈膝时，股四头肌张力大，膝关节弹开向前伸直，说明肢体长度较长，此时更换短号股骨头，屈膝超过90°膝关节仍没有弹开，则股四头肌张力小，肢体长度较短，更换大号股骨头。将肌肉和关节之间的关系密切联系起来，更符合患者日常生活的状态。

综上所述，采用的伸髋踢腿法尽管在精确度上不能做到更好，但却是一种相对简单的方法，节省手术时间，减少暴露时间，减少患肢术后疼痛，花费较低，对患者术后康复提供更好的保障，符合加速康复理念的要求，可作为预防双下肢不等长发生的一种方法和临床大夫实用技巧。但本研究样本量小，缺少远期随访结果，对于假体磨损、松动及脱位等方面需要进一步研究。