《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》的应用信度和效度评价

简燕，王小许，贾静宜，张杰

(1.六安市中医院康复骨三科，安徽 六安 237006，2.皖西卫生职业学院，安徽 六安 237005)

骨关节炎是一种由于关节软骨退行性病变导致完整性破坏及关节边缘软骨下骨板病变的慢性、进行性关节疾病，以中老年人发病为主，我国45岁以上社区居民膝关节炎的患病率超过20%，其中女性发病率高达28%[1-2]。膝关节炎引起的疼痛限制患者的运动，严重影响患者的生活品质。科学准确地评估膝骨关节炎的病情对指导临床治疗意义重大。目前X线常被用于膝关节炎的临床检查，但是其检查结果与患者的疼痛程度关联性不强[3]，如何判断膝关节疾病程度、评估治疗效果是膝关节外科医生面对的一项长期挑战。2015年，中国医学科学院王炜等[5-6]编制的《图示化膝关节炎患者自我评估问卷》(graphical self-assessment questionnaire for patients with knee arthritis，GSQKA)正式发布，该量表易于操作，临床应用价值较高。但该量表尚未通过全面系统的信效度评价，基于此本研究将系统检验GSQKA的信效度，为临床推广使用提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究纳入2019年1月至2020年2月本院就诊的81例膝骨关节炎患者，均明确诊断且接受相关药物治疗。其中男19例(23.5%)，女62例(76.5%)；年龄31～80岁，平均(61.0±10.8)岁；病程3个月～20年。

1.2 膝关节功能评估指标

1.2.1 GSQKA GSQKA包含3个维度14个条目，其中疼痛包含5个条目(静息痛、启动痛、运动痛、天气变化时疼痛、关节畏寒)，炎症包含3个条目(关节肿胀程度、局部皮温、晨僵时间)，功能包含6个条目(蹲起、上下楼梯、一次性站立时间、一次性步行距离、需要助行器械、做家务)[5]。每个条目赋值0(健康)～10分(非常严重)。问卷总分140分，分值越高代表患者膝关节炎症越严重。所有患者1周内连续测量3次，取平均数作为患者的实际测量值。

1.2.2 美国膝关节协会评分(knee society score，KSS) KSS评分是1989年由美国膝关节协会提出的一种膝关节综合评分标准[7]，分为膝评分和功能评分两大部分。膝评分又分为疼痛、活动度和稳定性，功能评分包括行走能力和上下楼能力。满分100分，85～100分为优，70～84分为良，60～69分为可，<60分为差。

1.3 信效度检验

1.3.1 信度 采用克朗巴哈系数(Cronbach’s α)和Guttman折半信度系数(Guttman Split-Half)检验问卷内部一致性程度。Cronbach’s α系数达到0.7～0.8时表示量表具有相当的信度，达0.8～0.9时说明量表信度非常好。同时，逐一剔除条目后计算Guttman Split-Half系数问卷的Cronbach’s α，评价条目与总量表的密切程度。采用组内相关系数(ICC)评价问卷的重测信度， 系数低于0.40表示信度较差，大于0.75表示信度良好。

1.3.2 效度 检验问卷的内容效度、结构效度、校标效度。计算每个条目与总分的相关系数检验问卷的内容效度，采用验证性因子分析检验问卷的结构效度，计算问卷评分与KSS评分的相关系数检验问卷的校标效度。

1.4 统计分析 采用Pearson相关系数(r)大小评估得分之间的相关性大小。验证性因子分析时，采用卡方值(CMIN)、卡方自由度比(CMIN/DF)、渐进残差均方和平方根(RMSEA)、良适性适配指标(GFI)、比较适配指数(CFI)等拟合优度指标评价模型的优劣。采用IBM SPSS 22.0和Amos 22.0软件进行统计分析。

2 结 果

2.1 膝关节患者评分情况 81例患者均完成3次GSQKA和1次KSS评估。GSQKA总分平均值为(43.91±11.01)分，其中疼痛评分平均为(17.49±4.36)分，炎症评分平均为(4.77±1.64)分，功能评分平均为(21.65±6.61)分。KSS评分总分平均值为(88.72±27.55)分，其中临床总分平均为(44.09±15.42)分，功能总分平均为(44.63±15.16)分。

2.2 GSQKA的信度分析 列出问卷总分、各维度、各条目的Cronbach’s α系数、Guttman Split-Half系数和ICC系数。问卷的Cronbach’s α系数为0.90，其中疼痛维度为0.76，炎症维度为0.70，功能维度为0.95。问卷的Guttman Split-Half系数为0.84，其中疼痛维度为0.37，炎症维度为0.62，功能维度为0.90。条目删除后的Cronbach’s α系数维持在0.88～0.92之间，比较稳定。除晨僵时间条目以外，问卷总分、各维度、各条目的ICC在0.93～0.99之间，说明问卷重复测量的一致性程度很强(见表1)。

2.3 GSQKA的效度分析 GSQKA的14个条目与总分的相关系数，其中晨僵时间、天气变化时疼痛、关节畏寒信度较差(系数小于0.4)，其余各指标与总分的相关性较好(系数大于0.4)；GSQKA的总分、各维度分、各条目分与KSS的相关系数在-0.79～-0.05之间，主要表现为炎症维度与KSS量表的相关性较差(-0.25～-0.05)(见表2)。验证性因子分析结果，CMIN/DF=0.79，RMSEA=0.03，CFI=0.90，GFI=0.91，提示模型拟合较好，该问卷有较好的结构效度(见图1)。

表1 GSQKA信度检验结果

表2 GSQKA各条目与问卷总分的相关性

图1 GSQKA结构效度的验证性因子分析图

3 讨 论

本研究基于目前我国尚缺乏科学、简便的膝关节炎临床评估工具的现况，以王炜等编制的GSQKA为研究工具，系统性地对其进行了信效度检验，研究结果希望能为临床工作者以及患者本人提供一个简便、实用的膝关节炎严重程度评估工具。本研究结果发现，GSQKA用于评估膝关节炎严重程度具有良好的内部一致性信度、重测信度，同时结构效度、内容效度和校标效度也能满足要求。本研究的结果提示，GSQKA可在我国临床工作和社区推广使用。

GSQKA的问世给广大临床工作者和膝关节患者带来福音，遗憾的是该问卷的应用并不广泛。检索近几年发表的文献，我们发现此量表用于临床科研方面的报道甚少。中山大学第六附属人民医院叶惠等采用GSQKA评价护理干预对类风湿性关节炎患者疼痛的影响[8]。新疆喀什地区第二人民医院的潘波用GSQKA评估膝关节损伤三联症中行膝关节镜下交叉韧带重建和关节稳定术后的效果[9]。GSQKA之所以未被广泛应用临床，可能原因就是缺乏全面的信效度检验结果，这是评价问卷是否可信、有效的直接指标。本研究的结果显示，GSQKA具有较好的信效度，可在临床、科研工作中推广使用。

本研究发现，除了“晨僵时间”这一条目以外(ICC=0.45)，GSQKA的其他13个条目、3个维度(疼痛、炎症、功能)以及总量表的ICC在0.94～0.99之间。本研究的结果表明，各患者在不同时间点测量的变异非常小，GSQKA一次测量的结果即可稳定的代表患者的真实水平[10]。GSQKA量表的Cronbach’s α系数为0.9，其中疼痛维度为0.76，炎症维度为0.7，功能维度为0.95，证实GSQKA总量表和功能维度的内部一致性信度都非常良好，疼痛维度和炎症维度也是可以接受的[11]。国内也发表过其他量表信度评价结果的报道，2017年林恺等[12]对中文版牛津大学膝关节评分(Oxford knee score，OKS)进行了信效度评价后发现，中文版OKS的Cronbach’s α为0.885，2019年李阳杰等[13]在东北地区膝关节骨关节炎人群中评价OKS的Cronbach’s α为0.892。这些研究的结果说明，OKS量表的内部一致性均略低于GSQKA的0.9。

本研究检验了GSQKA的效标效度。早在2006年我国学者张国宁等[14]的研究就发现，KSS评分、WOMAC 评分是国内外评价膝关节炎最广泛的评价工具，本研究选择KSS为标杆评价GSQKA的效度具有合理性。相关分析发现，GSQKA量表总得分、疼痛维度得分、功能维度得分与KSS的相关系数0.67、0.52、0.73，而炎症维度仅为0.17，提示GSQKA量表总量表、疼痛维度、功能维度都具有较好的校标效度。因为KSS仅评价疼痛、活动度和稳定性[7]，所以GSQKA炎症维度和KSS相关性差。GSQKA的不足之处就是炎症维度，尤其是晨僵时间这个条目，影响了整体的结构效度，并且晨僵时间内容效度和重测信度也比较差，主要原因可能是该维度的条目较其他条目专业，被评估人员理解的个体差异大。因此，需要提醒临床工作人员加强对本维度条目的解释，尽量让被测患者理解其真实含义。

综上所述，GSQKA具有较好的信度，尤其是重测信度特别突出。此量表的各项效度指标也能满足需求；本问卷的炎症维度相对于其他指标，对整个量表的信效度造成了不利影响，因此还需要更多临床科研工作者在科研工作中加以验证和优化。