后路腰椎体间融合术中自体血回输联合术后输注氨甲环酸的应用分析

刘上楼，张云庆，邓雄伟，方剑锋，刘勇

(南通大学附属江阴人民医院敔山湾院区骨二科，江苏 江阴 214400)

后路腰椎体间融合(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)[1]是治疗腰椎滑脱症、腰椎管狭窄症及腰椎间盘突出症等手术方式，具有技术成熟、临床疗效好、融合固定效率高等优点。由于腰椎特殊解剖结构，手术步骤较复杂，时间相对偏长，术中需要剥离椎旁肌肉、咬除椎板减压、去除椎间盘及髓核、搔刮椎体上下终板至渗血等手术步骤导致出血较多，另外椎管内静脉丛损伤较难彻底止血也会增加出血量[2]。腰椎手术出血增多可导致术后感染、切口不愈合、血肿、贫血等，也增加输同种异体血概率及输血量，出现输血并发症[3]。我国血源相对紧张，临床上已采用术中自体血回收后回输[4]，可有效减少术中输同种异体血比率，但也有研究表明术中自体血回输后导致术后隐性失血较多[5-6]，如何降低此类手术术后隐性失血量，成为需要解决的问题。大量研究均已证实氨甲环酸可有效减少骨科手术围手术期的失血量并降低输血率，不增加术后静脉血栓的发生风险[7-8]。2016年1月至2018年12月我院采取单节段PLIF手术、术中自体血回输治疗腰椎疾患者80例，其中40例患者术后静脉输注氨甲环酸，40例术后静脉输注平衡液，比较分析现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 纳入标准：(1)年龄30～79岁；(2)符合腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症或腰椎滑脱症诊断；(3)明确诊断后，并经过正规系统保守治疗3个月以上无效者；(4)采取单节段PLIF手术；(5)氨甲环酸无过敏史；(6)自愿加入本研究并签字。排除标准：(1)既往有胸腰椎手术史；(2)有明确凝血功能障碍；(3)精神疾病史；(4)既往下肢静脉血栓史；(5)严重心、肺、肾功能不全史；(6)术前中度以上贫血；(7)术前1周内使用抗凝药物或止血药物；(8)术前1月内发生过大出血、输血或血浆制品等；(9)肿瘤或者免疫缺陷患者；(10)使用EPO或骨髓抑制药物；(11)伴有严重外伤史等。本研究经江阴市人民医院伦理委员会批准通过，术前患者签署知情同意书。

本研究共纳入手术患者80例，男36例，女44例；年龄30～79岁；平均(51.2±18.7)岁。腰椎间盘突出合并腰椎不稳44例，腰椎管狭窄28例，腰椎滑脱8例。比较两组患者的性别、年龄、体重指数、血栓形成风险(Autar评分)、手术部位及手术时间，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

1.2 治疗方法 两组患者均采用单节段PLIF手术。患者气管插管全身麻醉后取俯卧位，采用腰背部正中直切口，剥离椎旁肌肉，责任节段椎板切除减压，相应椎间盘切除，椎间隙内植入cage融合，经椎弓根拧入椎弓根螺钉固定。术中采用国产3000P型血液回收机，术前连接各种管道，将负压吸引装置与血液回收机储血过滤器相连接，储血罐内预装清洗液生理盐水1 000 mL进行血液预稀释，手术开始时即使用该机器，将患者术中创面出血利用负压吸引管吸入储血罐内，在此过程中，经过连接在负压吸引管道上的抗凝药物注入管吸入抗凝药物进入储血罐内，让抗凝药物与术中回收自体血混合，产生抗凝作用，防止出现血凝块。所用抗凝药物为枸盐酸盐抗凝保养液与0.9%氯化钠1︰1混合(各250 mL)并加入2×104IU肝素，抗凝药物量(mL)与回收自体血量(mL)比值为1︰5。回收到的自体血经多层过滤，去除血凝块、细小组织块、碎骨粒等，储血罐内血液容量大于500 mL以后再加入0.9%氯化钠混合后进行离心、洗涤及清洗净化，保留浓缩红细胞，直接在术中回输给患者。术中急查血常规，红细胞压积低于25%时输同种异体血补充。术后24 h常规使用抗生素，常规使用足底静脉泵预防下肢静脉血栓，术后引流量≤50 mL时引流管予以拔除，引流管拔除后绑腰围保护下床活动。A组：术后即刻静脉输注氨甲环酸，剂量为1.0 g加入0.9%氯化钠100 mL，输注结束后间隔6 h，再予同等剂量同等浓度氨甲环酸缓慢静脉输注。B组，术后两时间节点静脉输注100 mL平衡液。两组患者术前、术后1 d及术后3 d查血常规及凝血功能，术后1周予双下肢静脉彩超明确是否有静脉血栓。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 观察指标 记录两组患者性别、年龄、体重指数、血栓形成风险、手术节段及手术时间。两组患者总失血量、术中失血量、术中回收自体血量、术后失血量、凝血功能指标、下肢静脉血栓发生率。

失血量计算：(1)采用Nadler等方法计算术前血容量[9]。男性：PBV=0.366 9 H3+0.032 19 W+0.6041；女性：PBV=0.356 1 H3+0.033 08 W+0.183 3；PBV为术前血容量，H为身高(m)，W为体质量(kg)。(2)总失血量=计算的失血量+回收自体血量+输同种异体血量(输血量以输悬浮少白红细胞1u相当于200 mL全血计算)。计算的失血量采用Gross于1983年提出的使用围手术期平均红细胞压积或血红蛋白计算失血量的方程：VL=EBV×(HO-HF)/HAV[10]。VL为计算的失血量即手术前后血容量损失量[11]；EBV为患者的估计血容量，与PBV相同；HO为患者术前红细胞压积；HF为患者能耐受的最低红细胞压积，在这里为术后3 d红细胞压积；HAV为术前与术后3 d红细胞压积差均值。(3)术中失血量。计算储血罐中的血量(总量-预稀释生理盐水-抗凝药物用量-冲洗用生理盐水量)+称重法计算纱布含血量。(4)术中回收自体血量。术中回收自体血后经过离心、洗涤及清洗净化，保留浓缩红细胞。(5)术后失血量=总失血量-术中失血量。

2 结 果

两组术中失血量及术中回收自体血量比较无明显差异(P>0.05)；但A组的总失血量和术后失血量比B组少，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者手术前后的凝血酶原时间、国际标准化比值、活化部分凝血活酶时间、D-二聚体比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；但A组纤维蛋白原比B组低，差异有统计学意义(P<0.05)。术后发生下肢静脉血栓A组2例(5%)，B组1例(2.5%)，均为下肢肌间静脉血栓，发生率均较低，组间差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组的失血量与术中回收自体血量比较

表3 两种患者凝血功能指标比较

3 讨 论

3.1 自体血输血的应用有效性与不足 PLIF中容易出血，主要原因有以下几个方面：腰背部手术区域肌肉较发达，术中需要剥离椎旁肌肉及软组织；椎板咬除减压后松质骨骨面渗血；减压进入椎管损伤椎间静脉丛；切除椎间盘搔刮上下终板[2]。进行手术时，患者体内凝血因子数量减少以及纤溶亢进，均可导致术中大出血[12]。该类手术术中出血可达500～1 000 mL[13]，需要输血纠正贫血，以往直接输注同种异体血，可能出现过敏反应、发热等[14]，同时增加患者经济负担。该类手术为清洁I类切口，术中出血未受到污染，可将这部分血液予回收后回输，减少临床用血量，减少输血不良反应，目前此类技术已在临床广泛应用[15]。但也有不少学者发现，自体血回输后导致部分凝血活酶时间延长，术后引流量增多、切口渗血等，增加术后血肿、感染等风险。术后出血增多考虑回收自体血中混合一定量的抗凝类药物——肝素。机体内凝血过程中具有丝氨酸蛋白酶活性等凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa参与，抗凝血酶Ⅲ(AT-Ⅲ)是一种丝氨酸蛋白酶抑制剂，可灭活凝血因子Ⅻa、Ⅺa和Ⅹa等，肝素与抗凝血酶Ⅲ组成结合物，可加速灭活凝血因子，抑制形成凝血酶原激酶，并且减弱已形成凝血酶原激酶的作用[16]；肝素与抗凝血酶Ⅲ结合后，导致抗凝血酶Ⅲ精氨酸残基与凝血酶的丝氨酸残基结合成抗凝血酶-凝血酶复合物，导致凝血酶失活，抑制纤维蛋白原转化成纤维蛋白，干扰凝血因子、Ⅷ和Ⅴ的正常激活；肝素可阻止血小板聚集和破坏，减少血小板破坏后释放的第3因子及5-羟色胺[17]。腰椎PLIF手术中自体血回输的同时也输入了部分肝素，导致患者术后凝血功能下降，出血增多，严重者可能需要输注血浆制品对抗，甚至给予鱼精蛋白中和肝素[18]。

3.2 氨甲环酸的作用机制及可行性 氨甲环酸作为赖氨酸合成衍生物，是一种人工合成的抗纤维蛋白溶解剂，作用原理：竞争性结合纤溶酶原的赖氨酸结合位点后形成复合体，抑制纤溶酶原与纤维蛋白结合，保护纤维蛋白不被溶解。氨甲环酸已在髋膝关节置换手术、心脏瓣膜置换手术中已广泛使用，临床效果好并且安全[19]。Wang等[20]研究发现输注氨甲环酸能够降低腰椎后路融合手术围手术期失血量，但术中自体血回输联合术后静脉输注氨甲环酸对于减少术后失血情况无明确报道。本研究发现，两组患者术后纤维蛋白原、D-二聚体较术前均升高，由于氨甲环酸可结合纤溶酶原抑制纤维蛋白溶解抗纤溶，A组患者术后的纤维蛋白原水平较B组增高明显，对比有差异，具有统计学意义，实验结果说明：腰椎PLIF手术后静脉应用氨甲环酸可抑制纤溶系统，减少术后出血。

3.3 氨甲环酸应用方案选择及安全性 人体正常生理情况下凝血与纤溶系统平衡，手术后该平衡系统被打破，导致围手术期出血增多，国内外文献报道脊柱外科手术静脉使用氨甲环酸时间在术前5～30 min[21]，Yu等[22]建议腰椎后路手术切皮前15 min给予氨甲环酸输注，可减少围手术期出血量，Farrokhi等[23]在脊柱手术术前麻醉诱导时给予氨甲环酸输注，然后术中小剂量维持，同样发现总失血量减少，但脊柱外科手术术后应用氨甲环酸对隐性出血的影响鲜有研究。张少云、赵毓军等[24-25]发现，在全膝关节置换手术后应用氨甲环酸可明显减少术后隐性失血量，谢锦伟等[26]研究指出，纤溶亢进在术后6 h达到峰值，持续约24 h。国内专家达成共识，氨甲环酸术后静脉可立即给药及术后间隔3～8 h给药2～3次[27]。本研究根据指导意见，予术后立即输注1.0 g氨甲环酸，间隔6 h后再同样方式同等剂量给予(总剂量2.0 g)，可减少腰椎PLIF手术术后出血量。氨甲环酸抑制纤溶亢进后会增加下肢静脉血栓形成风险，尤其术后需要长时间卧床患者，本研究中，所有患者术后均使用足底静脉泵、足背屈伸训练、引流管拔除后绑腰围下床活动，术后1周查双下肢血管B超，A组发生2例下肢肌间静脉血栓，B组发生1例下肢肌间静脉血栓，两组患者术后下肢静脉血栓发生率都较低，并且没有发生腘静脉或胫后静脉等大静脉血栓，两组静脉血栓发生率统计学分析无明显差异，说明腰椎PLIF手术术后使用氨甲环酸安全性高。

3.4 本研究的不足 本研究病例总数只有80例，观察时间短，术后只能观察到短期并发症，远期并发症不能完全发现，后期需要大量样本随机对照试验，并且需要长时间随访。患者术后炎性指标增高，本研究未对炎症反应影响进行观察。静脉造影检查下肢静脉血栓准确率最高，但该方法有创性，故采用双下肢血管彩超，但该方法存在一定的偏倚误差[28]。

综上所述，腰椎PLIF手术术中自体血回输联合术后输注氨甲环酸可减少术后出血量，同时不会导致凝血功能障碍，下肢静脉血栓形成等风险安全可控，临床可建议推广。