夏天冷凝集致血常规检测结果异常分析

孔成，杨帆

东部战区总医院秦淮医疗区检验科，江苏 南京 210002

自动化血细胞分析仪是日常检验血常规最重要的检测方法，血常规标本是否合格是完成血常规检验的基础，血液标本冷凝集现象是临床日常工作中常见的一种干扰血球仪结果及分布图的因素，多见于温度较低的季节。我院发现一例患者血液标本出现冷凝集现象发生于盛夏季节，现给予报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 患者，男性，66 岁，2019 年 1 月开始出现阵发性咳嗽、咳痰。2019 年3 月PET/CT 示左肺上叶尖后段近纵隔软组织肿块，与主动脉弓分界不清，左侧下颈部及锁骨区、主肺动脉窗、隆突下及左肺门多枚肿大淋巴结，考虑左肺上叶肺癌伴阻塞性肺炎，多发淋巴结转移。2019 年3 月起行化疗，现患者为疗效评估及进一步治疗于2019 年7 月30 日入院。入院情况良好，刺激性咳嗽伴咳少量白痰，无心慌心悸，无畏寒、发热，无头痛、头晕，查体：左上肺呼吸音较对侧略低，未闻及啰音，心率110 次/min，心率绝对不齐。腹平软，无压痛、反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及。浅表淋巴结未触及，双眼巩膜无黄染。痰培养检出肺炎克雷伯肺炎亚种菌株，肺炎支原体阳性。患者7 月31 日查血常规，室外气温35℃，肿瘤科抽一管2 mL 乙二胺四乙酸二钾(EDTA-K2)抗凝血，1 h送达检验科，在实验室25℃下用ADVIA2120i 血球仪检测血常规显示红细胞与血红蛋白比例严重失调，红细胞压积(HCT)明显减低、平均血红蛋白量(MCH)及平均血红蛋白浓度(MCHC)明显升高，上下混匀EDTA 抗凝血常规管后观察发现管壁有残留微小颗粒，如图1 所示。

1.2 仪器与试剂 西门子ADVIA2120i、迈瑞BC6800P、希森美康XS4000i及相应配套试剂，瑞吉氏染液购自珠海贝索生物技术有限公司，真空采血管购自美国BD公司，奥林巴斯CX41显微镜。

1.3 实验方法 将标本混匀用BC6800P 及XS4000i 血球仪同步检测并手工涂片行瑞吉氏染色。再将标本置于37℃水浴箱温育30 min，立即用3 台血球仪同步检测血常规并手工涂片行瑞吉氏染色。

图1 上下混匀EDTA抗凝血发现管壁有残留微小颗粒

2 结果

常温状态下采用血涂片瑞吉氏染色，用显微镜100 倍油镜观察发现显微镜视野下红细胞有明显成团聚集现象，水浴30 min后镜检红细胞成团聚集现象基本消失，见图2。3种仪器血常规结果显示红细胞与血红蛋白比例严重失调，HCT明显减低、MCH及MCHC明显升高，水浴30 min后3台血球仪同步检测血常规，结果发现红细胞与血红蛋白比例及HCT、MCV、MCHC结果基本正常，见表1。ADVIA2120i 的红细胞九分图上明显看到在大红血球阈值线上区域有更多的散点分布，展示了一群相对独立的大红细胞群，提示了红细胞凝集的可能；在温浴30 min 后，红细胞散点图趋于正常(图3)。BC6800P 的红细胞直方图清晰展示了温浴前后红细胞体积变化，温浴前在后方大红细胞处有一个大的波峰，温浴后基本消失，同时正常体积红细胞波峰温浴后回归正常(图4)。XS4000i 同样可以看到温浴前大红细胞处的波峰在温浴后渐于平稳(图5)。

图2 30 min水浴前后推片瑞吉氏染色显微镜镜检(油镜，×100)

表1 3种不同仪器不同检测血常规结果

图3 30 min水浴前后ADVIA2120i红细胞散点图变化(蓝框所示)

图4 30 min水浴前后BC6800P红细胞直方图变化(蓝框所示)

3 讨论

红细胞冷凝集导致血常规结果及分布图异常是全自动血球仪检测血常规常见的干扰现象。冷凝集素是一种自身免疫性抗体，主要是IgM 抗体，由于对人红细胞Ⅰ类抗原有特异性，在31℃以下可与自身红细胞抗原结合发生可逆性的红细胞凝集[1]。红细胞冷凝集通常发生在低于25℃的情况下，30℃以上一般不发生凝集反应，但较高滴度的冷凝集抗体会导致冷凝集现象发生。绝大多数单克隆冷凝集抗体被发现于淋巴网状内皮细胞瘤，而多克隆冷凝集抗体由于感染产生，多见于支原体肺炎或传染性单核细胞增多症[2]。

ADVIA2120i 红细胞计数利用MIE 光散射理论，在红细胞经过球形化处理后，依序进入Flowcell，在激光照射后出现不同的光散射，利用高低角度探测器分别测量两个角度的吸光度变化，从而测出RBC体积信号。BC6800P 采用鞘流阻抗法，使红细胞在流体“聚焦”作用下产生脉冲，由后端处理装置将采集到的脉冲放大并与正常红细胞体积范围所对应的通道电压阈值进行比较，从而算出红细胞个数。XT4000i 红细胞计数采用双鞘流DC 原理，细胞经第一束鞘流后通过阻抗微孔来测定细胞真实体积，再经过第二束鞘流到达光窗后，通过测定光吸收来分析红细胞内部结构。因此当发生红细胞冷凝集时，凝集的红细胞体积明显增大，在通过这3 种血细胞分析仪检测通道时会导致RBC 减低、MCV 增大。由于多数采用比色法测定的Hb 基本不受红细胞凝集影响，而RBC 减低更为明显，所以红细胞参数HCT=RBC凝集影响结果偏低，MCH=HGB/RBC、MCHC=HGB/HCT 的结果却是明显升高的。笔者通过比较3种仪器的温浴前红细胞计数，发现ADVIA2120i 计数结果相较于BC6800P 及XT4000i受到的影响更小一些，可能跟光散射的方法有关。关于白细胞计数，ADVIA2120i利用细胞化学染色与激光散射技术；BC6800P与XT4000i都采用荧光染色与激光散射技术，发现WBC计数都出现假性减低了，原因可能是因为部分WBC被凝集的红细胞包裹在里面而无法测量[3]。以上3种仪器对PLT计数影响都不大，因PLT 虽与RBC 在同一通道检测但本身体积却小很多，未出现之前报道的PLT假性减低的现象[4]。

本例患者出现冷凝集的原因考虑跟继发感染的支原体肺炎有关，但冷凝集发生在夏季较为罕见，可能是该患者冷凝集抗体滴度较高或者冷凝集素温度阈值较宽所致[5]。血常规检测是检验科最常见的检验项目之一，检验人员在平时审核结果时不能因为季节而忽视冷凝集的存在，尤其是在夏天发生冷凝集，更需要及时向临床医生发出警告，避免在治疗甚至手术时产生危害。由于正常人Hb/RBC的比值大约为30∶1，而红细胞参数MCHC 由于相对恒定而被认为是对冷凝集进行筛查的较好指标[6]，因此对于疑似标本可以通过观察Hb/RBC 比值以及MCHC 进行初步判断，而仪器提供的红细胞直方图及散点图也有很好的提示作用。对于疑似标本可进行推片染色镜检来进一步证实是否有红细胞凝集，发现有红细胞凝集后可通过37℃温浴30 min 处理并进行复检。本例患者通过水浴处理后检测结果基本恢复正常，但通过观察直方图仍可以看到未能完全消除干扰。多次血浆置换法对于高效价的红细胞冷凝集有更好的纠正作用，但由于操作较繁琐且容易导致血小板的丢失而在临床工作中不常使用[7]。近期也有报道称采用预稀释处理法对于红细胞冷凝集有很好的抗干扰作用[8]，这个方法给使用带有预稀释模式的血球仪的检验人员提供了更多便利和选择性。因此联合选择使用温水浴法、血浆置换法以及预稀释法对于临床检验工作中解决不同滴度红细胞冷凝集会有更好的效果。