狼疮性肾炎患者24 h尿蛋白水平与肾小球微血栓形成的相关性

陈建宇，胡豪飞，刘洋，万启军

深圳市第二人民医院肾内科&深圳大学第一附属医院肾内科，广东 深圳 518000

系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)是一种自身免疫介导的多器官系统损害的结缔组织病，肾脏是最常累及的器官之一，约有70%的狼疮性肾炎(lupus nephritis，LN)患者以蛋白尿为主要临床表现，约有43%为肾病综合征范围的大量蛋白尿，伴随不同程度的肾功能损伤[1]。24 h尿蛋白定量也是评估LN疾病活动度、疗效的重要依据之一。关于LN患者蛋白尿的触发机制有很多相关研究，以往研究显示24 h尿蛋白定量与新月体程度、上皮下免疫复合物沉积程度、足细胞病变程度呈正相关，随着新月体程度、上皮下免疫复合物沉积程度、足细胞病变程度的加重，其蛋白尿定量亦会升高[2]。肾小球微血栓(glomerular microthrombosis，GMT)形成是LN患者常见的病理改变，发生率约为33%，多见于严重的弥漫性增殖性狼疮肾炎[3]。LN中伴有GMT形成的患者不仅肾脏病变重于无微血栓者，且临床疗效和预后也较无微血栓患者更差，GMT 在LN 的发生和进展中起到重要的作用[4]。但目前尚缺乏关于尿蛋白与狼疮性肾炎患者肾小球微血栓关系的研究，本研究旨在探讨LN 患者24 h 蛋白尿水平与GMT 形成的关系以及临床意义，为临床诊疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象 本研究为单中心、横断面研究。回顾性分析2010年1月至2019年12月在深圳市第二人民医院肾内科接受肾穿刺活检且满足以下纳入和排除标准的116例LN住院的患者。纳入标准：①符合1997年美国风湿病学会(ACR)的系统性红斑狼疮(systemic lupus erythematosus，SLE)分类诊断标准[5]；②肾脏活检病理检查证实LN；③未接受肾脏替代治疗；④年龄≥14 岁，活检样本含有肾小球数≥10 个。排除标准：其他可致高凝状态及肾微血管病变的疾病，如系统性硬化、血栓性血小板减少性紫癜、溶血尿毒综合征、糖尿病肾病、产后肾衰、先兆子痫、HIV感染等。

1.2 资料收集 肾活检前完成所有患者的一般资料的采集，如患者的年龄、性别、血压、体重指数(BMI)等，临床指标包括血白蛋白、24 h尿蛋白定量、血肌酐、血红蛋白、收缩压、舒张压、血脂、血尿酸、估算肾小球滤过率(eGFR)、补体、ANA、dsDNA，抗Sm抗体免疫指标等。其中eGFR 计算根据2002 年美国国家肾脏基金会(NKF)-肾脏疾病患者生存质量指导(Kidney Disease Outcome Quality Initiative，KDOQI)指南MDRD 公式[6]：eGFR [mL·min-1·(1.73 m2)-1]=186.3×[Scr(mg/dL)]-1.154×[年龄(岁)]-0.203×0.742(女性)。

1.3 肾活检病理资料 LN 分型应用2003 年国际肾脏病学会和肾脏病理学会(ISN/RPS)修订的分类标准。所有肾组织标本送广州金域公司行病理检查；病理上GMT 形成急性期表现为内皮细胞肿胀剥脱、伴红细胞碎片堵塞管腔，慢性期可见血管内膜黏液样水肿和或“葱皮样”改变、常伴肾小球缺血萎缩[7]。

1.4. 统计学方法 采用SPSS17.0软件和易侕软件进行数据分析。服从正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本t检验，不服从正态分布计量资料用中位数和四分位数间距[M(Q1-Q3)]表示，组间比较采用Wilcoxon 秩和检验。分类数据以例数(%)表示，组间比较采用χ2检验。通过单因素及多因素Logistic 回归分析找出GMT形成的相关危险因素；采用易侕软件平滑曲线拟合分析24 h尿蛋白定量与GMT形成可能的曲线关系；采用受试者工作特征曲线(ROC)分析24 h尿蛋白定量对于GMT形成的诊断价值。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 无GMT 组和有GMT 组患者的人口学及临床指标比较 116 例LN 患者中男性9 例，女性107例。两组患者的性别、血白细胞、尿液镜检白细胞、血小板、血白蛋白、甘油三酯、总胆固醇、血清C4、ANA、抗Sm 比较差异均无统计学意义(P＞0.05)。与无GMT组患者比较，有GMT 组患者的血红蛋白、eGFR、补体C3水平更低，年龄、收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量、随机尿蛋白/肌酐、尿酸、狼疮活动评分更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表1。

2.2 无GMT 组和有GMT 组患者的病理指标比较 两组患者的球性硬化比例、节段硬化、间质纤维化比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，而与无GMT组患者比较，有GMT组患者的总新月体比例、肾小球白细胞浸润、白金耳、核碎裂的比例、肾小管萎缩的比例明显更高，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 GMT形成的影响因素 单因素Logistic 回归分析结果显示，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危险因素，尿蛋白每增加1 g，微血栓发生的风险增加17.9%(OR=1.179，95% CI 1.039～1.337，P＜0.01)。Logistic 回归分析结果显示，年龄、收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量、狼疮活动度评分是GMT 形成的危险因素(P＜0.05)，而血红蛋白、eGFR、C3 是GMT 形成的保护因素(P＜0.05)。性别、随机尿蛋白定量、镜检红细胞、镜检白细胞、淋巴细胞、血小板、白蛋白、尿酸、胆固醇、甘油三酯、C4、dsDNA、抗Sm 对GMT 形成没有影响(P＞0.05)，见表3。

2.4 24 h尿蛋白定量与肾小球微血栓的关系 多因素Logistic回归分析结果显示，在校正了其他混杂因素后，24 h 尿蛋白每增加1 g/d，微血栓发生的风险增加31.3% (OR=1.313，95%CI 1.038～1.662，P=0.023 30)。将尿蛋白三等分为低尿蛋白组(0.04～1.28)、中尿蛋白组(1.28～3.36)、高尿蛋白组(3.36～17.59)，分析发现与低尿蛋白组相比，中等尿蛋白定量组微血栓形成的风险就增加了3.086倍(OR=4.086，95%CI 0.707～23.629，P=0.115 90)，而高尿蛋白定量组微血栓形成的风险增加了 18.738 倍 (OR=19.738，95%CI 2.125～183.298，P=0.008 71)，趋势分析结果提示，随着尿蛋白定量的增高，血栓形成的风险也增高(P=0.008)，见表4。

表1 两组患者的人口学和临床指标比较[，例(%)，M(Q1-Q3)]

表1 两组患者的人口学和临床指标比较[，例(%)，M(Q1-Q3)]

注：1 mmHg=0.133 kPa。

项目年龄(岁)收缩压(mmHg)舒张压(mmHg)24 h尿蛋白定量(g)随机尿蛋白/肌酐(mg/g)镜检红细胞(个/HPF)镜检白细胞(个/HPF)白细胞(×109/L)血红蛋白(g/L)血小板(×109/L)淋巴细胞计数(×109/L)白蛋白(g/L)eGFR(mL/min/1.73 m2)血尿酸(μmol/L))甘油三脂(mmol/L)总胆固醇(mmol/L)血清补体C3(g/L)血清C4(g/L)狼疮活动评分性别无GMT组(n=79)30.68±9.68 124.51±19.53 79.24±11.55 1.64(0.89～3.60)2475.34(693.62～5372.21)10.00(2.40～26.30)3.60(0.60～18.70)5.02(3.66～7.46)108.51±22.38 196.00(127.50～240.00)1.32(0.95～1.81)27.39±8.67 109.82(68.02～131.97)372.00(311.00～459.55)1.65(1.24～2.27)5.27(3.88～6.45)0.65±0.28 0.07(0.02～0.16)13.00(8.00～17.50)男女7(8.86)72(91.14)ANA 0 100 320 1 000 3 200 10 000 dsDNA阴性阳性抗Sm阴性阳性2(2.53)9(11.39)24(30.38)19(24.05)14(17.72)11(13.92)27(34.18)52(65.82)58(73.42)21(26.58)有GMT组(n=37)37.62±13.41 138.68±22.80 86.86±14.05 3.19(1.75～6.27)3827.00(2625.09～5869.22)20.30(10.00～40.00)8.80(1.85～14.25)5.38(3.75～6.62)90.62±17.58 156.00(110.00～206.00)1.16(0.79～1.61)24.77±6.68 69.40(42.64～107.53)434.10(345.00～565.00)1.74(1.31～2.58)5.27(4.51～6.01)0.46±0.22 0.04(0.02～0.10)17.00(14.00～20.00)检验值-2.821-3.450-3.089-2.922-2.280-2.859-0.882-0.364 4.280-1.315-2.065 1.782-3.379-2.361-1.057-0.419-3.451-1.857-2.977 0.076 P值0.002 0.001 0.003 0.003 0.023 0.004 0.378 0.716 0.001 0.188 0.039 0.107 0.001 0.018 0.291 0.675 0.001 0.063 0.003 0.717 2(5.41)35(94.59)1.8340.872 1(2.70)3(8.11)8(21.62)12(32.43)8(21.62)5(13.51)7.0260.008 4(10.81)33(89.19)0.0031.000 27(72.97)10(27.03)

表2 两组患者的病理指标比较[例(%)，M(Q1-Q3)]

表3 狼疮性肾炎患者微血栓的单因素Logistic回归分析

表4 狼疮性肾炎患者微血栓的多因素Logistic回归分析

2.5 24 h 尿蛋白定量与微血栓风险的曲线关系 通过广义相加模型，曲线拟合分析24 h尿蛋白水平与微血栓发生风险的关系，发现两者为曲线关系，见图1。

经过阈值效应的分析，该曲线尿蛋白定量的拐点是7，即尿蛋白定量小于7 g/d时，尿蛋白每增加1 g/d，微血栓形成的风险增加78%，当尿蛋白大于7 g/d时出现了饱和效应，即随着尿蛋白增加，微血栓形成的风险不再增加，见表5。

图1 24 h尿蛋白定量与微血栓风险的曲线关系

表5 阈值效应分析

2.6 24 h 尿蛋白定量水平诊断肾小球微血栓发生的价值 上述研究结果表明24 h 尿蛋白定量是肾小球微血栓发生的独立影响因素，进一步通过绘制ROC 曲线探索24 h 尿蛋白定量对诊断肾小球微血栓形成的价值，结果发现，24 h 尿蛋白定量预测肾小球微血栓的ROC 曲线下面积为0.651，24 h 尿蛋白定量最佳临界值为1.273 g/d，见表6，提示，尿蛋白定量＜1.273 g/d 时，肾小球微血栓的风险下降，见图2。

图2 24 h尿蛋白定量诊断肾小球微血栓的ROC分析

表6 尿蛋白定量对GMT形成的诊断的阈值、灵敏度、特异度

3 讨论

肾小球微血栓形成在狼疮性肾炎中并不罕见，该类患者病情重、预后差[8]。有研究对肾活检病理资料进行分析时发现GMT 形成是LN常见的一种血管病变，多见于严重的弥漫性增殖性(Ⅳ型)狼疮性肾炎[9]。GMT形成的机制尚未完全明确，免疫损伤、抗心磷脂抗体等因素可能参与促进体内凝血系统的激活，进而导致微血栓的形成[10]。

本研究中LN 伴有GMT 形成有37 例，阳性率为32%，文献报道GMT 在LN 中的发生率为20.2%～33.0%[3]，与文献报道相一致。本研究结果显示，116例LN患者中有GMT组37人，无GMT组79人，与无GMT组相比较，有GMT形成的LN患者的血红蛋白、eGFR、补体C3水平更低；年龄、收缩压、舒张压、24 h尿蛋白定量、随机尿蛋白/肌酐、尿酸、狼疮活动评分更高。提示有GMT形成的LN患者病情更重。

LN不同的肾脏病理分型临床表现及治疗方案不同，预后差异也较大，尿蛋白是LN的主要表现之一，是影响肾功能的重要指标，也是判断疗效和疾病严重程度的重要参数[11]。现已证明蛋白尿既是LN肾脏受累的重要标志，又是加重肾脏病变的独立危险因素，两者互为因果。以往对LN的研究已充分证明了尿蛋白与肾小球病变的相关性，主要是由于细胞增殖、免疫复合物沉积、炎症反应及渗出等改变导致肾小球受损，滤过膜结构和功能改变，从而导致蛋白尿的出现[12]。

目前大多数学者认为，蛋白尿不仅反映肾小球损伤，而且还可引起肾小管间质损伤，是导致慢性肾脏病变进展的独立危险因素[13]。有研究显示足细胞宽度阈值即足突融合程度＞1 240 nm 与大量蛋白尿形成有关[14]。足细胞在肾小球固有细胞中具有高度特异性，在肾小球基膜滤过屏障孔径和电荷中起着一定的作用[15]。已有研究明确当足突融合达到一定程度将出现肾病范围蛋白尿，其标志性蛋白的正常表达也是细胞结构和功能完整性的标志[16]。LN 患者足细胞损伤在分子生物学上也得到广泛验证，临床上常见的标志性蛋白，如突触素(Synpo)、肾肿瘤蛋白1(WT1)、肾小球上皮蛋白1(GLEPP 1) 和nephrin，在LN 患者足细胞表达上有改变也得到证实[17]。REZENDE 等[18]研究发现增殖性LN 病变足细胞蛋白表达率低于纯膜性LN，前者似乎发生足细胞结构性损伤，而纯膜性病变足细胞蛋白相对保留，提示可能仅发生功能性损伤。

24 h尿蛋白定量与肾脏病理改变，尤其是与微观病理改变之间的关系值得我们进一步探讨。我们的研究发现，24 h尿蛋白定量是LN患者GMT形成的危险因素，尿蛋白每增加1 g，GMT发生的风险增加31.3%，肾脏组织病理学单因素分析发现，肾小球微血栓与总新月体比例、肾小球白细胞浸润、白金耳、核碎裂的比例、肾小管萎缩均密切相关，而与球性硬化比例、阶段硬化、间质纤维化无明显相关性。相比无GMT形成的患者，有GMT形成的LN患者病理分级更重。平滑曲线拟合分析提示24 h尿蛋白定量与GMT 呈曲线关系，经过阈值效应的分析，该曲线的拐点是7，即尿蛋白定量小于7 g/d 时，尿蛋白每增加1 g/d，GMT形成的风险增加78%，当尿蛋白大于7 g/d时，出现了饱和效应，即随着尿蛋白增加，GMT形成的风险不再增加。这表明控制尿蛋白使尿蛋白小于7 g来减少微血栓形成的意义十分重要。通过ROC 曲线分析，可以得出24 h尿蛋白定量预测GMT的ROC 曲线下面积为0.651，其临界点为24 h尿蛋白定量=1.273 g，提示将24 h尿蛋白定量控制在1.273g以下时，GMT形成的风险降低。目前关于LN患者24 h尿蛋白定量对GMT影响的机制有：LN肾脏组织的病变损伤中，除免疫、炎症等因素外，血管内凝血也发挥了重要作用，GMT可造成毛细血管袢开放不佳或闭锁，加重肾脏病变[19]。若血栓严重、范围广泛，使得肾小管缺血、肾小球滤过率下降甚至诱发肾功能衰竭，这时24 h尿蛋白定量也会增多[20]，因此24 h尿蛋白定量也可作为预测病理中肾小球微血栓形成的重要指标。

此外，本研究单因素Logistic 回归分析发现，LN患者年龄、收缩压、舒张压、狼疮活动度评分是GMT形成的危险因素，而血红蛋白、eGFR、C3存是微血栓形成的保护因素。随着年龄、收缩压、舒张压、狼疮活动度评分增高，GMT形成的风险增加，随着血红蛋白、eGFR、C3增加，GMT形成的风险降低。

本研究的不足之处是单中心、横断面、回顾性研究，缺乏患者的跟踪随访资料及重复肾活检资料，不能说明24 h 尿蛋白定量与肾小球微血栓形成的因果关系，进一步的因果关系仍有待更深入的研究探讨。

综上，狼疮性肾炎患者尿蛋白水平肾小球微血栓形成的独立影响因素，两者同时呈曲线关系及饱和效应，当尿蛋白定量＜7 g，随着尿蛋白增多，肾小球微血栓形成风险增加，而当尿蛋白定量＞7 g 时，两者关系不再显著。24 h 尿蛋白定量在狼疮性肾炎疾病进展和预后中可能起着重要作用。狼疮性肾炎患者尿蛋白量与肾脏病理改变存在一定的相关关系，结合其内在联系可推断肾脏病理改变，指导治疗和评价预后。