PRP联合关节镜半月板成形术治疗老年膝关节半月板损伤的疗效及对患者关节功能的影响

马维理，陈国奋

海南中德骨科医院脊柱关节科，海南 海口 570203

半月板具有稳定关节、吸收震荡等多种生物学作用，是膝关节的重要构成部分。半月板损伤是骨科常见疾病，可诱导膝关节功能疼痛或出现退行性病变，最终引发骨性关节炎发生，降低患者日常生活能力[1]。数据显示，伴随着我国老龄化进程的加快，老年膝关节半月板损伤的患病率逐年增加，且日益趋于年轻化[2]。随着医疗水平的进步，关节镜技术也取得飞速发展，已被广泛用于膝关节半月板损伤的治疗中，可促进膝关节活动度及功能得以恢复，但关节软骨再生的修复能力较弱[3]。因此如何修复病损部位，促进膝关节功能恢复是临床关注的重点。随着研究的不断深入，富血小板血浆(PRP)关节腔内注射逐渐用于膝关节半月板损伤的治疗中，并获得了较好的治疗效果。研究表明，PRP 中含有大量的生长因子，具有促进组织愈合、修复的作用，获得临床外科医生的重视[4]。为此，本研究开展了PRP联合关节镜半月板成形术治疗老年膝关节半月板损伤的研究，观察其治疗效果以及对患者膝关节功能的影响，现将结果报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2017 年 1 月至 2019 年 5 月期间海南中德骨科医院收治的130例老年膝关节半月板损伤患者作为研究对象。纳入标准：①患者年龄65～75 岁；②伴随不同程度膝关节疼痛、活动受限、关节弹响等临床症状；③术前半月板损伤分型为3 度。排除标准：①半月板先天疾病或发育畸形；②合并骨性关节炎或伴有神经血管损伤；③存在手术禁忌证；④合并严重心、脑、肾功能障碍者；⑤合并血液系统疾病；⑥合并糖尿病、风湿性疾病或严重心脑血管疾病者；⑦合并副韧带损伤、关节内韧带损伤或严重骨关节退变。采用随机数表法将患者分为观察组和对照组各65 例。观察组中男性34 例，女性31 例；年龄65～75 岁，平均(69.19±3.22)岁；病程 1～12 个月，平均(6.43±1.67)个月；病变位于左膝 28 例，右膝 20 例，双膝17 例。对照组中男性30 例，女性35 例；年龄65～75 岁，平均(69.20±3.29)岁；病程 1～12 个月，平均(6.39±1.65)个月；病变位于左膝25例，右膝29例，双膝11 例。两组患者的年龄、病程及病变部位比较差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。本研究获得我院医学伦理委员会批准，所有患者知晓本研究并签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组 该组患者采用关节镜半月板成形术治疗：①患者取仰卧位，麻醉成功后，于髌骨外上方、股骨外髁交界间隙做切口，于膝关节髌上囊灌注300 mL 生理盐水，使其膨起；②置入关节镜，并借助关节镜辅助观察膝内侧间隙或外侧间隙观察半月板损伤情况，根据损伤类型及部位确认镜下手术方式；③采用蓝钳咬除破损边缘，利用刨削器对残端进行修整，并适当切除半月板，清除关节病变和游离体，手术结束时检查关节腔，避免有碎片遗留，术后采用棉垫加压包扎；④术后给予患者膝关节冰敷并给予抗感染治疗。

1.2.2 观察组 该组患者在对照组治疗基础上联合PRP治疗。麻醉成功后，术区消毒并采集患者静脉血25 mL，与3 mL枸橼酸钠注射液(生产厂家：天津金耀药业有限公司；规格：10 mL×5 支；国药准字：H12020997)充分混匀抗凝。采用PRP 制备套装(生产厂家：山东威高新生医疗器械公司)以及PRP离心机采用二次离心法制备PRP，第1次以2 000 r/min的速度离心处理10 min，离心半径15.5 cm，离心后血液分为上、中、下3层，分别是血清层、白膜层、红细胞。吸取白膜层的红细胞然后进行第2次离心，速度为2 200 r/min，时间10 min，离心成功后分两层，上层是贫血小板血浆，下层是PRP，注射器吸弃上层贫血小板血浆至5 mL左右充分混匀备用，于闭合切口时提取5 mL PRP注射于损伤的关节腔内，然后进行加压包扎。

1.3 观察指标 ①治疗3 个月后比较治疗效果。②比较两组患者治疗前、治疗3 个月后的膝关节活动度、膝关节功能恢复评分和视觉模拟疼痛(VAS)评分。采用Lysholm 评分评估膝关节功能[5]，包括疼痛、关节囊肿积液、股四头肌萎缩、跛行、步行能力、关节活动度、下蹲、支具、上下楼梯、跑步等，满分100分，分值越高则恢复越好。采用VAS 评分法评估患者术后疼痛，满分10 分，分值与疼痛程度呈正比。③比较两组患者治疗前、治疗1 周的血清骨钙素(BGP)、胰岛素样生长因子I (IGF-I)、基质金属蛋白酶1 (MMP-1)水平。采集患者空腹静脉血4 mL，以3 000 r/min的速度离心处理5 min 后分离血清，待测。采用ELISA 法(生产厂家：武汉博士生物工程有限公司)测定血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，步骤按说明书进行。④统计两组患者的并发症发生情况。

1.4 疗效评定标准[6]优：关节疼痛消失，可自由活动；良：关节偶有弹响，轻微疼痛，仍旧可自由活动；可：关节有弹响，伴有轻、中度疼痛，可正常活动；差：关节有弹响，运动时中、重度疼痛，活动受限。

1.5 统计学方法 应用SPSS20.0 软件统计分析数据，计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用两独立样本t 检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的膝关节功能恢复情况比较 观察组患者的优良率为93.85%，明显高于对照组的80.00%，差异有统计学意义(χ2=5.428，P=0.019＜0.05)，见表1。

表1 两组患者的膝关节功能恢复情况比较(例)

2.2 两组患者治疗前后的膝关节活动度、膝关节功能评分及VAS评分比较 治疗前，两组患者的膝关节活动度、膝关节功能评分及VAS评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的膝关节活动度、膝关节功能评分明显升高，且观察组明显高于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)；治疗后，两组患者的VAS 评分明显降低，且观察组明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表2。

2.3 两组患者治疗前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比较 治疗前，两组患者的BGP、IGF-I、MMP-1水平比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；治疗后，两组患者的 BGP、IGF-I、MMP-1 表达水平均下降，且观察组上述指标均明显低于对照组，差异均有统计学意义(P＜0.05)，见表3。

表2 两组患者治疗前后的膝关节活动度、膝关节功能评分及VAS评分比较

表2 两组患者治疗前后的膝关节活动度、膝关节功能评分及VAS评分比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数 膝关节活动度(°) 膝关节功能评分(分) VAS(分)65 65观察组对照组t值P值治疗前89.23±10.13 90.10±9.68 0.500 0.618治疗后124.17±13.21a 112.48±11.38a 5.405＜0.05治疗前61.13±6.03 60.98±5.98 0.142 0.887治疗后89.13±6.20a 75.13±5.88a 13.209＜0.05治疗前6.46±1.34 6.50±1.30 0.172 0.863治疗后2.78±0.42a 3.59±0.52a 9.769＜0.05

表3 两组患者治疗前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比较

表3 两组患者治疗前后的BGP、IGF-I、MMP-1水平比较

注：与本组治疗前比较，aP＜0.05。

组别 例数BGP IGF-I MMP-1 65 65观察组对照组t值P值治疗前17.13±3.60 17.61±2.46 0.887 0.376治疗后9.46±1.46a 12.20±1.52a 10.481＜0.05治疗前15.62±2.13 15.90±1.58 0.851 0.396治疗后9.13±2.10a 11.10±1.13a 6.660＜0.05治疗前16.52±1.79 16.47±1.52 0.171 0.864治疗后8.13±1.01a 10.27±1.13a 11.383＜0.05

2.4 两组患者的并发症比较 治疗后，观察组患者的总并发症发生率为6.15%，明显低于对照组的18.46%，差异有统计学意义(χ2=4.561，P=0.033＜0.05)，见表4。

表4 两组患者的并发症比较(例)

3 讨论

膝关节半月板损伤是临床常见疾病，对患者的股骨震荡、润滑以及稳定关节等多种生物学功能具有限制性，严重影响患者的工作、生活[7]。因此，膝关节半月板损伤的关键在于最大可能的保留正常组织和修复病损部位，恢复患者的膝关节功能。

关节镜半月板成形术被认为是治疗膝关节半月板损伤的有效手段之一，虽可有效缓解关节疼痛及功能受限等症状，但治疗过程中易损伤软骨组织，降低手术治疗效果[8]。资料表明，关节软骨组织的修复能力薄弱，且随着软骨组织损伤的进展，可导致病情进一步加重，导致关节软骨退变，增加临床治疗难度[9]。对此，本研究在关节镜半月板成形术治疗基础上联合PRP 凝胶缝合于半月板损伤区域，并与单独采用关节镜半月板成形术治疗患者进行对比。PRP是患者自身血液通过离心处理后得到的血液制品，其血小板浓度是全血中血小板的3～8 倍，可释放大量内源性生长因子，成为生长因子的重要来源，对促进组织损伤后修复及再生方面具有重要意义[10]。动物实验研究表明，PRP可有效提高半月板细胞活性，且其含有大量的纤维蛋白，为半月板修复提供了支架[11-12]。本结果表明，联合治疗患者膝关节功能恢复优良率为93.85%，明显高于单独关节镜半月板成形术治疗患者的优良率(80.00%)，且患者的膝关节活动度、膝关节功能评分均高于单纯关节镜半月板成形术治疗患者，而患者的VAS 评分低于关节镜半月板成形术治疗患者。提示联合治疗可有效缓解关节疼痛症状，促进患者膝关节功能恢复。

BGP 是反映骨转换的生理指标，由成骨细胞、破骨细胞分泌而来，是一种调节激素，当骨转化升高时血清中的BGP 水平则明显升高，反之则下降[13-14]。MMP-1是MMP家族的重要成员之一，可通过降解关节软骨的胶原、蛋白聚糖导致关节软骨纤维丧失，从而破坏关节软骨[15]。IGF-I 可刺激前成骨细胞增殖并逐渐向成骨细胞分化，从而维持骨量平衡，其表达水平与生长激素密切相关，且IGF-I还具有抗炎、抗衰老以及保护内皮的作用。上述指标均可作为评估病情严重程度的敏感性指标。本研究结果表明，联合治疗后，患者的血清BGP、IGF-I、MMP-1 表达水平明显低于单纯关节镜半月板成形术治疗患者，与SEKIYA等[16]研究结果相符，提示联合治疗可有效降低患者BGP、IGF-I、MMP-1 表达水平。可能的原因为，PRP中的血小板被激活后可释放多种生长因子和炎症调节因子，维持关节软骨代谢平衡，从而调节血清BGP、IGF-I、MMP-1 水平，发挥保护软骨细胞，促进软骨愈合的作用。

此外，本研究对比分析了两种治疗方案的安全性。结果表明，PRP 联合关节镜半月板成形术治疗患者的并发症发生率明显低于单纯关节镜半月板成形术治疗的患者，提示联合治疗可减少并发症，安全性高。但本研究所选取的样本量较少，研究时间短并未进行随访，其远期效果临床可扩大样本量进行进一步研究，以获得更可靠的证据。

综上所述，PRP 联合关节镜半月板成形术治疗老年膝关节半月板损伤效果明显，可有效缓解术后疼痛，促进患者膝关节功能恢复，降低血清BGP、IGF-I、MMP-1表达水平，减少并发症，可在临床推广使用。