产妇系统化健康宣教对早产儿母乳喂养效果及生长发育的影响

梁金红，郭少霞，陈燕珍

广州医科大学附属第五医院，广东510700

世界卫生组织(World Health Organization，WHO)指出，早产儿已经成为一个世界性公共卫生问题。近年来，全球很多国家的早产儿人数均呈上升趋势，据《全球早产儿报告》(2012年)[1]显示，全球范围内早产儿发生率达到10%以上，且每年还新增1 500万人次左右，占全球活产儿的11.1%，而我国早产儿发生率则达到7%左右，而早产儿已经成为婴儿死亡的主要原因之一，达到正常足月儿的5倍左右。相关研究发现，早产儿已经成为继肺炎之后导致小儿死亡的第二大诱因之一[2]。全球每年大约有100万例的早产儿因早产引发并发症而死亡，虽然近年来医疗技术不断进步，早产儿的存活率显著提升，但是与足月儿相比，由于其生理功能发育不成熟，出生后发生并发症的风险系数仍然偏高，如喂养不耐受、低体温、坏死性小肠结肠炎(necrotizing enterocolitis,NEC)、感染等，且远期预后也比较差，容易引发听力损失、视力损害、发育迟缓或者脑瘫等后遗症，成年后也可能会出现神经性疾病、冠心病等。WHO在《低-中等收入国家低出生体重儿喂养指南》(2011)[3]中强烈推荐：胎龄<34周、出生体重<2 000 g的早产儿，应该首选强化母乳喂养方式。早期母乳喂养可以有效降低早产儿出现感染、NEC及死亡率，同时还可以降低支气管肺发育不良(bronchopulmonary dysplasia,BPD)、视网膜病变(retinopathy of prematurity,ROP)及再住院的风险性，其对远期预后(如促进神经系统发育、预防过敏性疾病、保护心血管系统、减少感染性疾病)具有显著效果。母乳喂养不仅可能缩短母婴住院时间、减少医疗费用，还在婴儿营养、免疫、生理方面均较配方乳具有明显优势。但相关统计数据显示，目前早产儿母乳喂养率则普遍偏低，平均纯母乳喂养率仅为55%左右，明显低于足月儿母乳喂养率。据相关调查文献显示，我国新生儿重症监护病房(neonatal intensive care unit，NICU)中早产儿的母乳喂养率为25.81%[4]，这表明早产儿的母乳喂养仍然需要进一步加强。本研究观察系统化健康宣教对NICU早产儿母乳喂养率的影响，同时研究经系统性健康母乳喂养宣教对NICU早产儿喂养不耐受、并发症发生率及生长指标的影响，旨在为提升我国早产儿母乳喂养率提供参考。现将研究过程及结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本院2018年12月—2019年7月新生儿科接诊的184例早产儿及产妇为研究对象。研究对象中产妇年龄20～29(25.1±1.5)岁，文化程度：初中5人，高中12人，专科及以上者167人。两组早产儿中男101例，女83例，胎龄196～259 d，出生体重1.2～1.6 kg，入院身长36～42 cm，入院头围25～29 cm。根据入院编号奇偶数将所有研究患儿及产妇分为研究组、对照组(各92例)，两组产妇年龄、文化程度及早产儿的性别、胎龄、体重、入院身长、入院头围一般基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组早产儿一般基线资料统计数据见表1。符合临床对照研究条件。本研究已上报医院伦理委员会批准实施。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准

①患儿胎龄低于37周；②患儿出生12 h内入新生儿科；③产妇年龄在18岁以上；④产妇产后精神状态正常，思维清晰，具备正常理解与表达能力；⑤患儿家属在知情本研究目的、过程及安全性相关内容后自愿参与本研究，并签署知情同意书。

1.2.2 排除标准

①患儿胎龄不足28周或大于37周；②患儿伴有先天性遗传疾病、先天性畸形、消化道畸形或其他重症合并症；③产妇患有无法实施母乳喂养相关疾病或者产科重症疾病；④产妇患有精神类疾病；⑤患儿中途转院治疗；⑥患儿家属不同意参与本研究或中途退研究。

1.3 研究方法

1.3.1 对照组

本组产妇给予常规母乳宣教，患儿入院时接受向产妇告知母乳喂养的重要性及经济性，并告知挤奶次数、时间、奶液存储及喂养频率等相关内容。

1.3.2 研究组

产妇于患儿入院时开始接受系统性健康宣教，具体宣教方法如下：①组建系统性健康宣教小组。在实施系统性健康宣教干预前，科室成立母乳喂养系统性健康宣教小组，有NICU护士长担任小组长，小组成员均为有NICU工作5年以上的早产儿母乳喂养专职护理人员，熟练掌握母乳喂养知识及技能；NICU科室定期组织小组成员进行早产儿母乳喂养知识培训活动，重点指导产妇母乳喂养知识、母乳喂养宣教技巧，并对小组成员进行考核，确保系统化健康宣教成效。②护理人员详细登记早产儿信息，如住院号、床号、姓名、胎龄、身长、头围、吃奶量等；详细记录产妇每日泌乳量，动态监控产妇母乳采集情况；登记早产儿基本病情信息。③科学评估产妇母乳喂养能力。系统化健康宣教小组制定母乳喂养能力调查问卷表，主要涵盖产妇身体状况、对母乳喂养认知、是否及时挤奶、影响产妇母乳喂养原因等，根据调查结果制定个性化、层级化、系统化的宣教内容。④制定系统化健康宣教制度、流程。实施系统化健康宣教前制定相关制度，规范宣教人员职责，总结NICU科室母乳喂养宣教中的不足或难点，进一步优化母乳喂养宣教计划；设计、制作母乳喂养宣教手册、海报等资料。⑤入院时针对家属实施母乳喂养健康宣教。患儿入院时向家属发放宣教材料，及时做好家属的健康宣教工作，以此提高家属对母乳喂养的认知程度及重视程度；每日探视时耐心向患儿家属介绍患儿在NICU的生活情况及病情变化，疏导患儿家属的焦虑心理。⑥针对产妇实施母乳喂养健康宣教。小组责任护理人员每日定时对产科住院部产妇实施床旁宣教，尤其针对新入院早产儿的产妇。宣教内容主要有：早期母乳喂养好处、母乳对早产儿生长发育的重要性、保障充足泌乳量方法、科学挤奶时间与方法、母乳储存方法、送奶时间；定期评估产妇奶量、是否出现乳头皲裂，若发现产妇乳头皲裂则立即联系主管医师及时处理，以确保产妇保持持续的充足泌乳量。⑦及时总结、改进宣教方法、内容。前期系统化健康宣教活动结束后，小组成员及时询问家属母乳喂养情况，并再次发放调查问卷，重点调查母乳喂养情况、对母乳喂养的态度、母乳喂养中的疑问等，小组成员及时总结宣教中存在的问题及不足，持续改进宣教方法、内容后继续实施宣教活动。⑧出院前母乳喂养健康宣教。对于当日出院的产妇及时进行出院宣教，重点讲授挤奶方法、挤奶时间、母乳储存方法、送奶时间等；预留母乳喂养咨询电话，便于及时解决产妇母乳喂养中存在的问题。⑨定期回访出院产妇。宣教小组定期对出院产妇进行回访，督促产妇每日及时挤奶、送奶，保证早产儿每日母乳喂养量。

1.4 观察指标[5]

1.4.1 母乳喂养情况

观察并详细记录早产儿住院期产妇总母乳量、住院期总喂养量、开始母乳喂养时间、纯母乳喂养时间。统计分析母乳喂养率、7 d内开始母乳喂养率。

1.4.2 早产儿母乳喂养不耐受情况

观察并详细统计两组早产儿喂养不耐受情况，如腹胀、呕吐、奶汁潴留情况，计算不耐受率=(腹胀+呕吐+奶汁潴留)例数/总例数×100%。

1.4.3 早产儿并发症发生情况

重点观察两组早产儿NEC、BPD、ROP、宫外发育迟缓(extra uterine growth retardation,EUGR)发生率。

1.4.4 早产儿生长指标

对早产儿出院时身长、头围、体重、恢复出生体重时间进行综合评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组早产儿母乳喂养情况比较

两组产妇总母乳量、总喂养量比较差异无统计学意义(P>0.05)；研究组开始母乳喂养时间明显短于对照组，纯母乳喂养时间明显早于对照组，早产儿母乳喂养率、7 d内开始母乳喂养率明显高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

2.2 两组早产儿喂养不耐受情况比较

研究组早产儿腹胀、呕吐、奶汁潴留发生率低于对照组，且研究组喂养不耐受率明显低于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，详见表3。

表3 两组早产儿不耐受情况比较 单位：例(%)

2.3 两组早产儿并发症发生情况比较

干预后两组早产儿BPD、ROP、EUGR发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组早产儿NEC发生率低于对照组(P<0.05)。详见表4。

表4 两组早产儿并发症发生率比较 单位：例(%)

2.4 两组早产儿生长状况比较

研究组早产儿出院头围明显大于对照组，恢复出生体重时间也明显早于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组早产儿出院身长、出院体重比较差异无统计学意义(P>0.05)。详见表5。

表5 两组早产儿生长状况比较

3 讨论

母乳喂养一直以来都被作为婴儿营养支持的“金标准”，因为母乳中富含大量营养物质，如高浓度分泌型免疫球蛋白 A(IgA)、低聚糖、乳铁蛋白、生长因子、抗炎物质等，其不仅可以起到抗感染、提升免疫力、保护消化道黏膜功效，更重要的是可保证婴幼儿的健康生长发育[4，6]。近年来，随着国内外医学健康知识水平不断提高，对NICU早产儿给予母乳喂养已经形成一种共识。相关统计数据显示，华西第二医院NICU早产儿中母乳喂养率仅为15.2%[7]；蒋静等[8]发现，2011年—2014年NICU超、极低体重儿给予母乳喂养率为46.67%，同时混合喂养率为7.78%。如何进一步提高母乳喂养率一直是国家卫计委积极发展的目标。虽然对于NICU早产儿开展母乳喂养具有诸多优点，但在实际推广过程中因自身疾病、感染、母婴分离、母乳管理困难等因素将导致实施母乳喂养面临更多的挑战。Boundy 等[9]发现，导致NICU新生儿母乳喂养推行困难的主要原因是母婴分离、缺乏母乳喂养支持系统等有关，其中缺乏正确的产妇母乳喂养引导方式、支持方案是导致母乳喂养率低的重要因素。

对于NICU早产儿，母乳喂养率与持续性准确母乳喂养知识宣教、喂养技术指导等有密切关系。Alves 等[10]的研究发现，NICU早产儿实现持续性母乳喂养的主要阻碍是产妇缺乏对早产儿相关信息获取、母乳喂养知识不足、产妇焦虑情绪等因素。在本研究中，NICU科室组建了专职的母乳喂养系统化健康宣教小组，实施系统化健康宣教活动，实现对母乳喂养的全方位监管，一方面加强对专职护理人员的母乳喂养相关知识培训并指导宣教技巧，另一方面制定母乳喂养宣教材料，对研究组产妇产后第1天便开始床旁母乳喂养指导，讲解早期母乳喂养好处、母乳对早产儿生长发育的重要性、保障充足泌乳量方法，指导产妇、家属如何正确挤奶，掌握每次挤奶的间隔时间、母乳储存方法及送奶时间，旨在提升产妇和家属的母乳喂养认知水平，提升产妇实施母乳喂养的意识；同时，宣教小组成员实时监控母乳喂养质量，严格执行科室制定的母乳喂养相关规定，规范化实施母乳收取、储存、加热、喂养流程，确保母乳喂养过程中的安全性[11]。在NICU早产儿出院后仍然持续跟踪母乳喂养情况，指导母乳喂养，动态监测母亲乳汁分泌状态，切实保证NICU早产儿的母乳喂养。通过实施系统化健康宣教，切实提高了产妇、家属对母乳喂养的重视程度，有助于提高产妇的母乳喂养率[12]。研究组产妇实施系统化健康宣教活动，增强产妇产后母乳喂养意识，准确掌握母乳喂养技巧，研究结果显示，研究组开始母乳喂养时间为产后(69.42±42.01)h，明显早于对照组(107.90±88.10)h；研究组纯母乳喂养为产后(4.68±1.80)d，7 d内母乳喂养率达到21.74%，母乳喂养率达到40.22%，明显优于对照组。同时，通过实施系统化健康宣教，显著降低了研究组早产儿的母乳喂养不耐受率。这表明经过实施系统化健康宣教，显著提升了NICU早产儿的母乳喂养率，并降低了早产儿的腹胀、呕吐、奶汁潴留发生率，保证了NICU早产儿有足量的营养吸收。

NICU早产儿都是胎龄低于37周活产婴儿，因出生体重低、皮下脂肪少、代谢与呼吸机能低下、机体自身保温能力弱等因素，导致NICU早产儿极易发生各种感染疾病，如NEC等[13]。同时，由于NICU早产儿的各脏器及系统功能发育不成熟，导致早产儿机体的能量摄入量较少且消耗大量能量，从而导致早产儿出现BPD、ROP及EUGR[14-15]。相关研究发现，若NICU早产儿出现EUGR，则会对早产儿近期生长发育造成一定影响，远期可导致早产儿神经系统功能发育差等不良预后[15-17]。本研究结果显示，两组早产儿BPD、ROP、EUGR指标比较差异无统计学意义(P>0.05)，但研究组早产儿NEC发生率低于对照组(P<0.05)。这可能与住院时间短、样本少等因素有关，故未显现对BPD、ROP、EUGR的影响，但研究组早产儿NEC发生率低于对照组，这表明实施持续的母乳喂养可显著减低早产儿NEC发生率。

相关研究发现，母乳中含有新生儿机体发育所需大量营养物质、抗体，尤其对于早产儿可以从母乳中吸收大量的蛋白质，有助于早产儿发育[18-20]。据《新生儿重症监护病房推行早产儿母乳喂养的建议》[21]中相关内容，对于胎龄低于37周、出生体重低于2 000 g的早产儿，应加强母乳喂养，是提高早产儿存活率的关键环节之一，并可明显改善早产儿的生长发育状况。本研究结果可见，研究组早产儿出院头围(30.95±0.97)cm，明显大于对照组(30.11±0.89)cm，恢复出生体重时间(8.94±4.01)d明显早于对照组(12.26±3.88)d，但两组早产儿出院身长、出院体重比较差异无统计学意义。这表明加强NICU早产儿的母乳喂养可加速其生长发育，促使早产儿神经运动、智力等正常发育。

综上所述，通过对NICU早产儿实施系统化健康宣教，增加了产妇、家属对母乳喂养的认知程度，提升早产儿的母乳喂养率，降低其母乳喂养不耐受率；同时有助于降低早产儿并发症发生率，促进早产儿生长发育，保证了母婴安全，并对早产儿生活质量及预后仍然具有重要意义，由此证实系统化健康宣教在改善NICU早产儿母乳喂养率、喂养不耐受、并发症率及生长指标方面具有较高的临床价值。