以社区为中心的自我管理模式对中老年糖尿病病人干预效果的Meta分析

陈诗嘉,杨光静,钟秋润,杜 静

1.成都中医药大学护理学院,四川610072；2.重庆中医院

第9版全球糖尿病概览[1]显示全球成年糖尿病病人约有4.63亿人,而我国患糖尿病人数接近世界总数的1/4,且血糖控制情况不理想[2]。自我管理模式主要通过以小组或1对1形式让病人接受自我管理课程、监督病人自我管理实施情况、对病人课程掌握情况定期考核等方式,使病人在监测血糖、服药等方面进行积极的自我管理,可显著改善糖尿病病人的长期预后[3]。然而在病人自行进行自我管理时,却难以在形成自我管理行为方面得到积极的结果[4]。考虑到糖尿病的管理和保健活动需长期进行,这就意味着大部分病人的管理保健都需要在社区和家庭中完成,目前国内外已有多项针对社区中老年糖尿病病人开展自我管理教育的随机对照试验,但该模式对病人的具体效果仍缺乏高质量循证依据,本研究以Meta分析方法对该模式应用效果进行系统评价,旨在为社区中老年糖尿病病人健康管理可行方案提供循证证据。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

1.1.1 纳入标准

1.1.1.1 研究类型

研究设计为RCT,中文或英文。

1.1.1.2 研究对象

年龄≥45岁的社区糖尿病病人。

1.1.1.3 干预措施

①试验组以基于社区的自我管理模式对病人进行干预,对照组采用其他干预方式;②干预措施具体形式，根据病人情况设定个人管理计划及目标、成立自我管理小组、开展自我管理课程、社区糖尿病病友交流会、定期主题讲座;③自我管理模式，模式中涉及自我管理教育内容应至少包括美国糖尿病教育协会(AADE)自我管理行为[5]中的一个:健康饮食、积极参与、自我监测、服药依从性、降低患病风险、健康应对、解决问题；④主要结局指标为糖化血红蛋白(HbA1c);次要结局指标为体质指数(BMI)、血压、生活质量(HRQOL)。

1.1.2 排除标准

①研究中还包括患有其他慢性疾病的社区病人;②干预时间<3个月;③重复发表;④数据缺失,文献质量评价等级为C级。

1.2 文献检索策略

经中文数据库中国期刊全文数据库(CNKI)、万方数据库(WanFang Data)、维普(VIP)、中国生物医学文献数据库(CBM)及外文数据库PubMed、the Cochrane Library、Web of Science搜索自建库至2020年4月1日以社区为中心的自我管理模式对中老年糖尿病病人干预效果的随机对照试验。检索词:中文为糖尿病、社区、中老年、自我管理模式、自我管理干预、自我管理计划、自我管理教育、随机;英文为diabetes melitus，self-management，community，random。

1.3 文献筛选及资料提取

2名研究者独立筛选,以EndNote X9管理文献,结合纳入及排除标准确定纳入文献,若结果有分歧,进行讨论或咨询第三方做出裁决。资料提取内容包括作者、研究地区、发表年份、研究对象信息、样本量、干预措施、随访时间、结局指标等。

1.4 文献质量评价

2名研究员独立使用Cochrane评价工具[6]评价,就结果进行讨论,如仍有分歧,可寻求第三方,最终达成一致。评价条目包括:随机方式、分配隐藏、盲法、结局数据完整性、选择性报告、其他偏倚。A级:完全满足标准,偏倚可能性较小;B级:部分满足标准,偏倚可能性中度;C级:各方面均不满足标准,偏倚可能性较高。

1.5 统计学方法

RevMan 5.3软件进行分析,本研究主要为连续性变量,采用均方差(MD)合并效应量,95%CI作效应指标,χ2检验进行异质性分析,根据检验结果选择固定或随机效应模型,P>0.1且I2<50%，则各研究间异质性可以接受，采用固定效应模型进行Meta分析;P≤0.1且I2≥50%，各研究间异质性较大，在排除明显临床异质性因素影响后，采用随机效应模型进行Meta分析。若各研究结果间存在统计学异质性,分析其异质性来源。明显的临床异质性采用亚组分析或敏感性分析等方法进行处理,或只进行描述性分析。发表偏倚以漏斗图表示,检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 文献筛选流程及结果

将各数据库搜索结果导入EndNoteX9,共1 317篇,经软件去重、浏览题目及摘要得到371篇,阅读全文，结合纳入及排除标准最终纳入文献11篇[7-17]。

图1 文献检索流程及结果

2.2 纳入研究基本特征

纳入文献11篇[7-17]，研究对象共2 673例,试验组1 376例,平均年龄为58.8岁,对照组1 297例,平均年龄为58.3岁。纳入研究的基本特征见表1。

表1 纳入研究的基本特征

2.3 纳入研究偏倚风险评价

9项研究[7-8.10.12-17]对随机分组的方法做了详细的描述;7项研究[7-8,10-14]对脱落、失访做了报告;由于自我管理模式的干预很难做到研究者和参与者的盲法,故在评价实施偏倚中只包括评价者单盲,3项研究[8,13,15]对数据收集和统计人员实施了盲法;9篇文献[7-8,10,12-17]做到了分配隐藏;研究均未发现选择性报告;11项研究的文献质量评价见表2。

表2 纳入研究的质量评价

2.4 Meta分析结果

2.4.1 HbA1c

有10项研究[7,9-17]将HbA1c作为结局指标,但有1项研究[11]未提供具体数据,因此纳入9项研究进行分析,因异质性检验结果为P<0.10,I2=84%,采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示,以社区为中心的自我管理模式对中老年糖尿病病人而言,可使HbA1c下降,两组差异有统计学意义[MD=-0.50%，95%CI(-0.75%,-0.25%),P=0.000 1]。

2.4.1.1 不同的社区自我管理模式对糖尿病病人HbA1c的影响

设定亚组进行分析,其中5项研究[7,10,12-13,16]干预组仅接受自我管理教育、家庭随访,4项[9,14-15,17]研究除这些措施外,还进行个人自我管理目标与计划的设定,Meta分析结果表明仅接受自我管理教育及家庭随访者HbA1c下降[MD=-0.39%，95%CI(-0.67%,-0.10%),P=0.008],而额外设定了个人自我管理目标及计划者HbA1c下降[MD=-0.67%，95%CI(-1.05%,-0.30%),P=0.000 5],均显示该模式对中老年糖尿病病人有效,见图2。

图2 不同自我管理模式对病人HbA1c的影响

2.4.1.2 不同自我管理模式对不同年龄糖尿病病人HbA1c的影响

WHO将45～60岁定义为中年,60岁以上为老年,将研究按该标准设定2个亚组进行Meta分析,结果显示自我管理模式对于45～60岁中年人的HbA1c控制效果较好,[MD=-0.75%，95%CI(-1.00%,-0.50%),P<0.000 01],而对于老年人来说,自我管理模式对HbA1c控制并未有明显改善[MD=-0.15%,95%CI(-0.36%,0.07%),P=0.18],见图3。

图3 不同自我管理模式对不同年龄病人HbA1c的影响

2.4.2 BMI

6项研究[7,9,11,14,16-17]以BMI为结局指标,1项研究[7]缺少数据,纳入5项研究采用随机效应模型进行Meta分析,结果显示以社区为中心的自我管理模式未能改善病人的BMI[MD=-0.45,95%CI(-0.96,0.06),P=0.08],见图4。

图4 不同自我管理模式对病人BMI的影响

2.4.3 血压

6项研究[9,11,13,15-16]将血压作为结局指标,除去缺少数据的1项研究[15],采用随机效应模型对血压进行Meta分析，结果显示,以社区为中心的自我管理模式对糖尿病病人的舒张压(DBP) [MD=-1.73,95%CI(-3.60,0.14),P=0.07],及收缩压(SBP)未起到很好的控制效果[MD=-0.97,95%CI(-6.04,4.10),P=0.71]。见图5、图6。

图5 不同自我管理模式对病人DBP的影响

图6 不同自我管理模式对病人SBP的影响

2.4.4 生活质量

3项研究[8,10,14]将生活质量作为结局指标,运用的量表为SF-12,就躯体功能(PCS)及心理功能(MCS)得分使用固定效应模型进行Meta分析,结果显示以社区为中心的自我管理模式对糖尿病病人的心理功能有较好的改善[MD=1.95,95%CI(0.67,3.23),P=0.003],而对躯体功能并未改善[MD=0.64,95%CI(-0.54,1.83),P=0.29]。见图7、图8。

图7 不同自我管理模式对病人生活质量心理功能得分的影响

图8 不同自我管理模式对病人生活质量躯体功能得分的影响

2.5 敏感性分析及发表偏倚分析

剔除2篇易造成结果偏倚的大样本研究[10,16],再次进行Meta分析,未对结果造成影响[MD=-0.51,95%CI(-0.90,-0.12),P=0.01],证明 Meta分析结果稳定。绘制漏斗图对以HbA1c为结局指标的9项研究进行偏倚分析,对称性不佳,提示可能存在一定的发表偏倚,见图9。

图9 不同自我管理模式对中老年糖尿病病人HbA1c影响的漏斗图

3 讨论

良好的自我管理能够帮助病人改善血糖水平,进而控制并发症的发生、发展。有学者的研究提出,对糖尿病病人进行行为干预的最佳模式之一,是使糖尿病病人形成科学有效的自我管理行为[18]。

自我管理的直接责任主体是病人,然而单纯以病人为中心进行的自我管理,病人在监测血糖方面往往难以做到长期坚持[19],且多数病人易忽略日常生活的管理,更是难以建立有效的健康行为[20],所以，社区和家庭都需要对病人提供持续的自我管理支持与有序引导。

3.1 该模式对中老年糖尿病病人血糖的影响

本Meta分析结果显示,以社区为中心的自我管理干预可使中老年糖尿病病人HbA1c下降0.5%。吴家睿[21]学者的研究发现,HbA1c的下降与糖尿病相关死亡风险下降呈正相关,也会减少发生心肌梗死和糖尿病微血管并发症的风险。由不同自我管理模式干预对病人HbA1c影响的亚组分析可知,除了对病人进行自我管理教育及定期回访,指导和监督病人设定自我管理目标和完成计划对于病人的血糖管理能取得更好的效果,使病人充分发挥在自我管理中的主体地位,更为积极地应对健康问题。而以社区为中心的自我管理模式对老年病人HbA1c的影响并未取得良好效果的原因,可能是纳入的3项研究干预时间为3～6个月,相较而言时间稍短,对评价效果造成了一定影响。

3.2 该模式对中老年糖尿病病人BMI和血压的影响

经Meta分析结果显示,以社区为中心的自我管理模式未能改善中老年糖尿病病人的身体质量指数和血压,两项指标涉及生活方式和习惯的转变,均为漫长的过程,除研究时间可能对结果造成影响外,药物服用依从性[9]也至关重要。而有研究表明，中老年糖尿病病人记忆力和执行力方面有明显下降,易忘记服药,治疗依从性也较低[22],本Meta分析纳入的研究对象均为中老年人,可能是导致该结果的原因。

3.3 局限性

本研究只检索了中英文数据库,且未检索灰色文献,可能存在检索不全。其次,纳入的11篇文献中,其中8篇文献的质量评价为B级,且各研究开展的自我管理干预的实施方法、时间、结局指标及测量时间不尽相同,导致研究结果异质性较高,其中BMI的Meta分析异质性检验I2=90%,经亚组分析异质性来源主要是不同设计方案造成,姜莹莹等[16]的自我管理模式以小组形式开展,而其余纳入研究均以个人为中心进行。

4 小结

综上所述,现有证据表明，以社区为中心的自我管理模式对中老年糖尿病病人干预可起到控制血糖效果,对于生活质量心理功能维度也有一定改善,但对BMI、血压和生活质量躯体功能维度的影响尚需更多研究验证。