高频重复经颅磁刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍的疗效观察

马赛超，陈 鑫

黄河水利委员会黄河中心医院，河南 郑州 450000

吞咽障碍是脑卒中患者常见的并发症之一，发生率约为19.0%～81.0%。吞咽障碍不仅能够影响营养物质的摄入造成机体营养不良发生，还能够造成饮水呛咳增加吸入性肺炎的发生风险，严重威胁患者的生命健康［1］。临床上目前常用吞咽训练作为脑卒中吞咽障碍的治疗手段之一，但治疗的效果有限。经颅磁刺激是近年来兴起的物理治疗手段，能够有效促进神经功能的恢复，被广泛应用于脑卒中后并发症的治疗。重复经颅磁刺激（repetitive transcranialmagnetic stimulation，rTMS）技术与TMS 原理相同［2］，不同的是rTMS 能够重复、连续有规律的刺激产生积累效应，兴奋更多水平方向的神经元，刺激脑卒中患者局部和功能区域实现皮质功能的区域性重建，让机体神经元在刺激停止后继续持续一段时间，进一步提高治疗与恢复效果［3］。本次研究拟通过比较接受单纯吞咽康复训练和高频重复磁刺激联合吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能恢复以及治疗效果，为高频重复磁刺激联合吞咽康复训练在临床的应用推广提供科学理论依据。具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2017 年1 月—2019 年12 月在黄河水利委员会黄河中心医院接受康复治疗的脑卒中后吞咽障碍者为研究对象。纳入标准：（1）符合第四次全国脑血管病学术会议中脑卒中诊断标准，初次诊断者；（2）年龄18～85 岁，病程＜2 周者；（3）吞咽X 线荧光透视检查确定存在吞咽困难，口腔功能评分＜5 分者；（4）生命体征平稳、神志清醒者；（5）知情同意并自愿参与研究者。排除标准：（1）严重心、肝、肾等器质性疾病者；（2）精神、认知或意识障碍者；（3）颅内及心脏装有金属支架或起搏器者；（4）既往参加过吞咽障碍康复治疗，长期使用激素者；（5）脑卒中病情严重，不适合继续治疗者。最后纳入160 例，平均年龄为（45.96±11.25）岁，男性93例，女性67例。

1.2 方法

1.2.1 分组方法：根据随机数字表法将160 例脑卒中后吞咽障碍者分为对照组和干预组，各80例。对照组患者年龄为20～80岁，平均年龄（46.39±12.10）岁，男性40例，女性40 例；干预组患者年龄19～83 岁，平均年龄为（45.62±11.78）岁，男性43例，女性37例。两组患者在年龄、性别上差异无统计学意义（P＜0.05），具有可比性。

1.2.2 干预方法：对照组患者采用单纯吞咽康复训练法，主要包括口-颜面肌训练、呼吸训练、气道保护训练、咽部冰刺激训练、舌根抗阻训练、门德尔松手法、声门上吞咽等，每次训练合计30 min，每日训练1～2 次，连续治疗4周。

干预组在对照组基础上联合高频重复经颅磁刺激，采用5 Hz 高频rTMS 刺激健侧大脑舌骨上肌群皮质对应区，刺激15 min后再采取与对照组相同的单纯吞咽康复训练方法训练15 min，每日1～2 次，连续治疗4 周。rTMS 刺激方案［4］：刺激患者健侧舌骨上肌群皮质对应区，刺激频率为5 Hz，刺激强度为120%RMT，刺激时间2 s，间歇10 s，共800脉冲。

1.2.3 血清学指标检测：治疗前、治疗后28 d采集两组患者清晨空腹肘静脉血，离心分离血清，采用酶联免疫吸附试剂盒测定血清中视锥蛋白样蛋白（VILIP-1）、神经元特异性烯醇化酶（NSE）、抗衰老关键蛋白抗体（Fibulin-5）、血浆神经肽Y（NPY）、胰岛素样生长因子-1（IGF-1）、脑源性神经营养因子（BDNF）、神经生长因子（NGF）、轴索过度生长抑制因子-A（Nogo-A）、血管内皮生长因子（VEGF）。

1.3 观察指标

收集所有研究对象的人口学资料、神经损伤指标、神经营养指标以及治疗效果指标。人口学指标包括年龄、性别；神经损伤指标包括VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY；神 经 营 养 指 标 包 括IGF-1、 BDNF、 NGF、 Nogo-A、VEGF；治疗效果评价通过吞咽X 线荧光透视检查和表面肌电图检查和分析，以标准吞咽功能（SSA）评价量表、VFSS评价量表、渗透-误吸（PAS）评价量表评估治疗效果。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0 软件进行统计学分析，连续性变量符合正态分布采用（均数±标准差）描述，两独立样本t检验进行分析，不符合正态分布采用中位数（四分位数）描述，秩和检验进行分析。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前、后神经损伤指标比较

治疗前两组患者神经损伤指标VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。治疗4 周后，干预组VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均较对照组低（P＜0.05），见表1。

2.2 两组患者治疗前、后神经营养指标比较

治疗前两组患者神经营养指标IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。干预组治 疗 后IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 较 对 照 组 高（P＜0.05），Nogo-A较对照组低（P＜0.05），见表2。

2.3 两组患者治疗前、后两组患者治疗效果比较

治疗前两组患者的吞咽时程、吞咽最大振幅、VFSS评、PAS 评分、SSA 评分差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，干预组吞咽时程、PAS 评分和SSA 评分较对照组低（P＜0.05），吞咽最大振幅、VFSS 评分较对照组高（P＜0.05），见表3。

3 讨论

研究报道［5］，37%～78%脑卒中患者可出现不同程度的吞咽障碍，吞咽障碍引发的肺炎、脱水、营养不良可影响脑卒中患者的治疗效果和生活质量。目前临床上常用吞咽康复训练对脑卒中后吞咽障碍患者进行治疗，单一康复训练的效果有限。近年来TMS作为一种无痛、无创伤性且相对安全的新技术在脑卒中后吞咽障碍患者治疗中广泛应用，通过刺激脑损伤后皮质感觉以及运动区域，加强皮质功能区之间的协调与代偿作用，促进受损神经纤维的再生与修复，从而达到临床治疗与康复的目的［6］。而在TMS 基础上高频、重复的刺激持续性作用可产生长时效作用，进一步提高脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能恢复、神经营养指标以及治疗效果。

神经损伤是脑卒中后吞咽障碍发生的重要原因［7］。本次研究中，采用单纯吞咽康复训练和高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练治疗后神经损伤指标VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 均较治疗前下降，提示吞咽康复训练、高频重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能恢复均具有一定的效果。治疗后，采取高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练治疗组神经损伤指标VILIP-1、NSE、Fibulin-5、NPY 较单纯吞咽康复训练组低，提示高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练能够通过重复、连续有规律的刺激中枢神经系统，影响大脑的新陈代谢和神经电生理活动，刺激局部和功能相关区域来实现皮质功能的区域性重建。

表1 两组患者治疗前、后神经损伤指标的变化（±s）

表1 两组患者治疗前、后神经损伤指标的变化（±s）

注：组内比较，与治疗前相比aP＜0.05；组间比较，与对照组治疗后比较bP＜0.05

变量干预组（n=80）对照组（n=80）时间治疗前治疗后治疗前治疗后VILIP-1（pg/mL）566.63±66.74 333.12±50.36ab 582.36±60.45 453.12±50.33a NSE（ng/mL）15.96±2.12 7.92±1.366ab 15.32±2.41 10.69±1.85a Fibulin-5（ng/mL）166.12±20.41 77.96±10.416ab 166.45±19.85 114.25±12.74a NPY（pg/mL）240.35±30.96 110.36±18.966ab 239.36±29.47 154.23±19.41a

表2 两组治疗前、后神经营养指标比较（±s）

表2 两组治疗前、后神经营养指标比较（±s）

注：组内比较，与治疗前相比aP＜0.05；组间比较，与对照组治疗后比较bP＜0.05

变量干预组（n=80）对照组（n=80）时间治疗前治疗后治疗前治疗后IGF-1（ng/mL）92.36±10.36 150.36±9.96ab 92.41±9.63 123.63±10.63a BDNF（ng/mL）4.85±0.63 8.06±0.87ab 4.77±0.59 6.58±0.72a NGF 38.79±5.63 60.85±8.93ab 39.11±5.41 45.69±6.12a Nogo-A（pg/mL）45.23±6.25 24.52±3.85ab 46.36±6.58 34.36±4.09a VEGF（pg/mL）74.59±9.36 165.32±10.36ab 75.06±9.12 125.33±9.45a

表3 两组患者治疗前、后治疗效果比较（±s）

表3 两组患者治疗前、后治疗效果比较（±s）

注：组内比较，与治疗前相比aP＜0.05；组间比较，与对照组治疗后比较bP＜0.05

sEMC变量干预组（n=80）对照组（n=80）时间治疗前治疗后治疗前治疗后吞咽时程（s）2.41±0.59 1.54±0.42ab 2.33±0.63 1.93±0.51a最大振幅（mV）0.23±0.11 0.42±0.15ab 0.24±0.07 0.27±0.09a VFSS（分）6.63±1.42 9.15±1.36ab 6.51±1.39 7.85±1.35a PAS（分）4.65±1.74 2.32±1.66ab 4.62±1.58 2.88±1.41a SSA（分）25.36±2.25 20.12±2.36ab 25.31±2.85 22.11±2.43a

磁刺激信号能够通过作用中枢神经，促进神经元再生和突触结构重建，在这个过程中具有神经营养作用的细胞因子能够发挥重要作用［8］。本次研究中，治疗后采取高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练治疗组神经营养指标IGF-1、BDNF、NGF、VEGF 较单纯吞咽康复训练组高，Nogo-A 较单纯吞咽康复训练组低。IGF-1 是促进增殖作用的细胞因子，中枢神经系统中胶质细胞和神经元分泌的IGF-1能够促进神经损伤的修复［9］。BDNF、NGF 是一种具有神经营养作用和神经生长作用的细胞因子，能够在脑卒中患者缺血、缺氧的情况下保护神经元，促进神经细胞的增殖与功能恢复［10］。VEGF 是促血管内皮细胞生长因子，能够促进脑卒中患者脑部病灶内侧支循环血管的生成，提供神经元修复的养分，让神经损伤修复快速有效［11］。Nogo-A是神经轴突再生、神经元生长的负性调节分子，可抑制神经功能的修复，当Nogo-A 含量下降，可提示脑卒中患者受损神经元的恢复［12］。因此，高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练治疗较单纯吞咽康复训练能更好的改善卒中后吞咽障碍患者的神经损伤，促进吞咽功能的康复和减轻吞咽障碍的发生。

在治疗效果上，治疗后两组患者吞咽时程、PAS 评分和SSA评分较治疗前下降，吞咽最大振幅、VFSS评分较治疗前上升，提示吞咽康复训练、高频重复经颅磁刺激对脑卒中后吞咽障碍的改善具有效果。治疗后采取高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练治疗组的吞咽时程、PAS 评分和SSA 评分较单纯吞咽康复训练组低，吞咽最大振幅、VFSS评分较单纯吞咽康复训练组高，提示高频重复经颅磁刺激+吞咽康复训练能够明显改善脑卒中后吞咽障碍患者的症状，恢复吞咽功能。高频重复经颅磁刺可在传统吞咽康复训练的基础上，以5 Hz rTMS 刺激增强患者脑卒中后吞咽障碍患者的大脑皮质兴奋性，加强健侧大脑半球吞咽代偿功能以及咽鼓运动神经元功能的恢复，从而改善吞咽功能，减少吞咽障碍引起的不良疾病预后［13］。

综上所述，高频重复经颅磁刺激联合吞咽康复训练能够有效促进脑卒中后吞咽障碍患者的神经功能恢复及提升神经营养指标，进一步提高治疗的效果和减少吞咽障碍对患者生活质量的影响，值得在临床应用与推广。