舒芬太尼与羟考酮全身麻醉在乳腺癌手术患者中的麻醉效果

钟海，张世煊，林蓉

近年来，随着乳腺癌早期诊断率的不断提高，新辅助化疗手段的高效应用，乳腺癌手术也在逐步向微创与日间手术等多个方面发展［1］。有研究发现，接受日间手术的乳腺癌患者，出院率较高，但有部分患者出院后，因呕吐、术后疼痛等紧急情况而再次入院，为此，选择一种更加安全、高效的麻醉药物在乳腺癌手术治疗中非常关键。舒芬太尼作为常见的μ 阿片受体激动剂，在术中具有良好的镇痛效果，但却极易发生以呼吸抑制为主的多种不良反应［2］。而羟考酮作为一种强阿片类镇痛药，其镇痛效能与吗啡十分相似，具有起效快、镇痛作用强等多种优势，在各类手术的围术期镇痛中均得到了有效的应用［3］。为此，本研究纳入60 例乳腺癌手术患者，探讨舒芬太尼与羟考酮在全身麻醉中的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年5 月—2020 年10 月龙岩市第二医院诊治的乳腺癌手术患者60 例为研究对象。采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，每组30 例。对照组：年龄29～60 岁，平均（45.3±7.5）岁；体质量49.63～78.35 kg，平均（61.52±8.13）kg；手术类型：改良乳腺癌根治术19 例，保乳术11 例；手术时长156～218 min，平均（181.25±8.37）min。观察组：年龄30～61 岁，平均（45.8±7.8）岁；体质量48.54～78.62 kg，平均（61.47±8.25）kg；手术类型：改良乳腺癌根治术20 例，保乳术10 例；手术时长157～218 min，平均（181.25±8.27）min。2 组患者年龄、体质量、手术类型，手术时长比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究经龙岩市第二医院伦理委员会批准，患者在知情条件下签署了同意书。纳入标准：（1）符合《中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2015 版）》［4］中相关诊断标准；（2）满足手术及全身麻醉指征：（3）一般资料完整。排除标准：（1）患有严重血液、精神、呼吸系统疾病者；（2）合并恶性肿瘤者；（3）非首次接受乳腺手术治疗者；（4）长时间服用镇痛、镇静与抗抑郁类药物者；（5）心脑血管存有异常者。

1.2 方法 2 组均在全身麻醉状态下接受乳腺癌手术。对照组患者采用舒芬太尼（生产厂家：宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20054171，规格：1 ml：50 μg）+丙泊酚（生产厂家：Fresenius Kabi Deutschl and GmbH，国药准字J20160089，规格：20 ml：0.2 g）+顺式阿曲库铵（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20090202，规格：5 mg）实施诱导麻醉。具体操作如下：舒芬太尼0.2 μg/kg，静脉推注；丙泊酚3 mg/kg，1～2 min 缓慢静脉推注；顺式阿曲库铵0.15 mg/kg溶解于5 ml 注射用水中，缓慢静脉推注。观察组患者采用羟考酮〔生产厂家：萌蒂（中国）制药有限公司，国药准字J20180002，规格：1 ml：10 mg〕+丙泊酚+顺式阿曲库铵实施诱导麻醉。其中，羟考酮0.2 mg/kg，采用0.9%氯化钠溶液稀释至1 mg/ml，1～2 min 缓慢静脉推注；丙泊酚与顺式阿曲库铵用量用法与对照组相同。

1.3 观察指标（1）比较2 组患者麻醉相关指标，包括麻醉时间、苏醒时间（停止使用麻醉药物至呼之睁眼时间）、拔管时间（术毕至喉罩拔出时间），丙泊酚与顺式阿曲库铵在单位时间内（1 h）的具体使用剂量以及术中用药情况。（2）比较2 组患者术后2、4、8、12、24 h 静态与动态疼痛程度，采用视觉模拟评分法（VAS）评估疼痛程度。1～3 分：轻度疼痛；4～7 分：中度疼痛；8～10 分：重度疼痛。（3）比较2 组患者术前、术后1 d 血清因子水平，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）法检测中枢神经特异性蛋白（S100β）、Β-淀粉样多肽1-42（Aβ-42）/tau、脑源性神经营养因子（BDNF）水平。（4）比较2 组不良反应与术后认知功能障碍（POCD）发生率，不良反应包括胃肠道不适、呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕。

2 结果

2.1 2 组患者麻醉相关指标比较 2 组患者麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、丙泊酚用量、顺式阿曲库铵用量、术中麻黄碱、艾司洛尔、阿托品使用率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2 组患者麻醉相关指标比较

2.2 2 组患者各时点静态和动态VAS 评分比较 术后2 h 观察组患者静态与动态VAS 评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后4、8、12、24 h 2 组患者静态与动态VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 2 组患者各时点静态和动态VAS 评分比较（，分）

2.3 2 组患者手术前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau比较 术前2 组患者血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后1 d 观察组患者S100β、BDNF 低于对照组，Aβ-42/tau 高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2 组患者手术前后血清S100β、BDNF 及Aβ-42/tau 比较（）

2.4 2 组患者不良反应发生率与POCD 发生率比较 2 组患者胃肠道不适、呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组POCD 发生率低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 2 组患者不良反应发生率与POCD 发生率比较［例（%）］

3 讨论

在实施麻醉诱导过程中，维持麻醉效果常用阿片类药物，舒芬太尼具有起效快，无组胺释放，血流动力学稳定等多种优势［5-6］。但由于其作用时间较短［7］，因此在术中需追加镇痛药剂量，同时也需注意不良反应的发生［8］。而羟考酮作为强阿片类镇痛药，属于一种双受体激动药，可同时作用于μ、κ 受体。通过静脉给药后，2～3 mim 即可起效，5 mim 便可达到峰值，持续镇痛时间可达4 h［9］，且药物用量较少，与舒芬太尼之间的等效剂量转换为1 ∶1 000。

本研究中，2 组麻醉时间、苏醒时间、拔管时间、麻醉药用量以及术中用药无明显差异，表明羟考酮与舒芬太尼的镇静效果与镇痛作用相似，且不会影响到患者术后的苏醒时间与拔管时间，用于全身麻醉诱导与维持的安全性较高。这可能是因为术前使用羟考酮可对炎性因子的释放起到有效的抑制作用，进而明显改善疼痛中枢敏化，增强镇痛效果。同时，在本研究中，采用羟考酮全身麻醉的观察组患者术后2 h静态与动态VAS 评分均低于选择舒芬太尼全身麻醉的对照组，但在其他时间点，2 组静态与动态VAS 评分比较均无差异，提示羟考酮较舒芬太尼镇痛作用更佳。这是因为舒芬太尼仅对μ 受体产生作用。而羟考酮既是强效镇痛类药物，同时也类属于阿片受体激动剂，能够对μ 与κ 双受体同时产生作用，进而达到增强镇痛效果，并且可减轻由μ 与κ 受体所引起的关联伤害性疼痛。POCD 作为全身麻醉手术术后较为严重的一种并发症，典型症状为认知功能下降。现阶段，虽然POCD 的相关机制尚未明确，但多数人认为，与术中麻醉用药、催醒药物的使用以及血液流失情况等因素密切相关。有报道称，S100β 作为一种可溶性星形胶质细胞蛋白，可与锌和钙进行结合，同时也与POCD 的发生密切相关，是标准颅脑损伤的一种常见物质［10］。BDNF 脑内神经蛋白则可参与人体神经系统的发育，抑制神经元的凋亡，并且也会对神经系统功能产生一定的影响，因此可以真实反映出神经病理状态。而Ap-42 作为晚期氧化蛋白产物进水解代谢后而生成的一种多肽物质，在由可溶性向不溶性转变的过程中，可产生一定的神经毒性。tau 作为神经元内重要的微管蛋白，与神经系统疾病之间存在着较为紧密的联系［11］。在研究中，羟考酮可明显降低乳腺癌患者在术后1 d 的S100β 水平，提高术后1 d 的BDNF 水平与Aβ-42/tau，与对照组存在差异。由此可推测，在乳腺癌全身麻醉手术中，羟考酮可有效抑制血清S100β 的表达，提高BDNF 表达，明显提高Aβ-42/tau，进而极大减少POCD 的发生率。此外，本研究结果还显示，2 组胃肠道不适、呼吸抑制、皮肤瘙痒、头晕等不良反应发生率比较也均无差异，说明羟考酮也相对安全。

综上所述，羟考酮全身麻醉在乳腺癌手术患者中的麻醉效果要优于舒芬太尼，主要表现在镇痛效果明显，可明显降低POCD 发生率，值得临床推广与应用。