甲哌卡因联合不同浓度罗哌卡因在断指再植患者腋路臂丛神经阻滞中的应用效果及其对感觉、运动神经阻滞恢复时间的影响

阎旭艳，郝红，卢丽莎

断指再植手术时间长、难度大，机体受外伤、手术、疼痛等刺激，会释放损伤因子和炎性递质［1］，如5-羟色胺、前列腺素等，造成小血管强烈收缩，出现血管危象。断指再植手术围术期疼痛会影响手术成功率，因此，断指再植手术的麻醉要求较高，需确保麻醉效果完善、且麻醉时间持久，适当维持血管扩张，并保持术后镇痛效果［2］。甲哌卡因属于酰胺类局部麻醉药物［2］，药物化学结构与利多卡因具有一定相似性，但麻醉效果比利多卡因高1.5 倍，见效速度快，安全给药剂量大，且不良反应小，目前已在国外临床神经阻滞中得到广泛应用。罗哌卡因已成为腋路臂丛神经阻滞的常用麻醉药物，此药物属于长效酰胺局部麻醉药［3］，药物不良反应少，但见效时间慢。已有大量报告分析了不同浓度罗哌卡因对腋窝臂丛神经阻滞的效果［3］，但有关甲哌卡因联合不同浓度罗哌卡因对断指再植患者腋窝臂丛神经阻滞的报告较少。本研究旨在探讨甲哌卡因与不同浓度罗哌卡因联合用于断指再植患者腋路臂丛神经阻滞的临床效果及其对感觉、运动神经阻滞恢复时间的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准 纳入标准：（1）单侧断指再植；（2）满足手术指征和麻醉要求；（3）离断指数量≤2 指。排除标准：（1）穿刺部位存在感染者；（2）存在神经性疾病史者；（3）心电图检查、凝血功能指标异常者；（4）局部麻醉药物禁忌或过敏者；（5）精神、认知、智力异常，无法全程配合完成本研究者；（6）有严重脑血管疾病史者；（7）恶性肿瘤者；（8）腋窝外观畸形者；（9）高血压者。

1.2 一般资料 选取中国人民解放军海军第971 医院2020 年收治的断指再植患者90 例，采用随机数字表法分为A 组、B 组、C 组，每组30 例。A 组中女17 例，男13 例；年龄19～37岁，平均（25.6±1.4）岁；体质指数（BMI）18.00～26.00 kg/m2，平均（21.36±1.25）kg/m2。B 组中女18 例，男12 例；年龄18～36 岁，平均（25.9±1.2）岁；BMI 18.00～26.32 kg/m2，平均（22.02±1.11）kg/m2。C 组中女19 例，男11 例：年龄19～36 岁，平均（25.0±1.4）岁；BMI 18.25～26.25 kg/m2，平均（21.21±1.16）kg/m2。3 组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。本研究经中国人民解放军海军第971 医院医学伦理委员会审核批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.3 方法 所有患者接受超声引导下腋路臂丛神经阻滞，具体实施方法如下：患者进入手术室后，建立静脉通路，监测体征，如血压、心率、心电图等，面罩给药（3 L/min）。静脉注射0.03 mg/kg 咪唑安定（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980026）。平卧，外展患肢90°，外旋屈曲前臂90°，手背和前臂放置在高枕（高度为10 cm）上。消毒腋窝皮肤。超声高频探头上套无菌手套，放置在肱二头肌和胸大肌交叉部位，扫描并采集横断面图像，超声协助下，平面内技术进针（德国PAJUNK），设置神经刺激器（德国PAJUNK）频率2 Hz，电流0.4 mA，刺激神经，以确认目标神经，超声实时监控下明确臂丛神经，进针法为“一针四点”法，到达目标神经回抽无血，注入麻醉药物，确保神经充分被麻醉药物包绕，需顺次阻滞桡神经、正中神经、尺神经、肌皮神经。所注入的麻醉药物A组为甲哌卡因联合0.33%罗哌卡因，B 组为甲哌卡因联合0.4%罗哌卡因，C 组为甲哌卡因联合0.5%罗哌卡因。将甲哌卡因10 g/L 与罗哌卡因混合0.5 ml/kg。各患者均在手术开始后，静脉滴注0.9%氯化钠溶液，静注速度40 ml/h。若手术切皮时，患者疼痛明显，则采用气管内麻醉或静脉辅助给药（本研究剔除此类患者）。

1.4 观察指标（1）比较3 组麻醉见效时间（完成药物注射后至患肢阻滞区域无痛觉时的所需时间）、镇痛持续时间（患肢阻滞区域无痛觉时至术后切口部位有疼痛感的所需时间）、运动功能恢复时间（完成药物注射后运动阻滞见效至术后运动功能恢复至阻滞前所需时间）。（2）比较3 组给药前、给药后24 h 肌酸激酶同工酶（CK-MB）、心肌肌钙蛋白I（cTnI）。给药前、给药后24 h 时采集静脉血液标本4 ml，抗凝处理后，采用胶体金法测定血清CK-MB、cTnI 水平。（3）比较3 组术后即刻、术后2 h、术后6 h、术后12 h 时视觉模拟评分法（VAS）评分。评分范围0～10 分，评分越高表明患者疼痛越严重。（4）观察3 组不良反应发生情况，如手指刺痛、手臂麻木等不良反应。

2 结果

2.1 麻醉见效时间、镇痛持续时间、运动功能恢复时间 C组麻醉见效时间短于B 组、A 组，镇痛持续时间、运动功能恢复时间长于B 组、A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B组麻醉见效时间短于A 组，镇痛持续时间、运动功能恢复时间长于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 3 组麻醉见效时间、镇痛持续时间、运动功能恢复时间比较（）

2.2 CK-MB、cTnI 给药前，3组CK-MB、cTnI 比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；给药后24 h，C 组CK-MB、cTnI高于B 组、A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。B 组CKMB、cTnI 高于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 3 组给药前后CK-MB、cTnI 比较（，μg/L）

2.3 VAS 评分 术后即刻，3 组VAS 评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；术后2 h、术后6 h、术后12 h 时，C 组VAS 评分低于B 组、A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后2 h、术后6 h、术后12 h 时，B 组VAS 评分低于A 组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 3 组术后各时间点VAS 评分比较（，分）

2.4 不良反应 3 组不良反应发生率比较，差异无统计学意义（χ2A组与B组=0.218，χ2A组与C组=0.218，χ2B组与C组=0.000，P＞0.05）。见表4。

表4 3 组不良反应发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

近年来，随着手术技术的优化和器械设备的改进，断指术已在临床得到推广。即使如此，断指再植术仍然可能会失败，目前已明确断指再植失败的主要原因为断指热缺血时间［4］，所以，完善且快速的麻醉对手术成功有重大意义。

临床阻滞腋窝臂丛神经的常用麻醉药物为罗哌卡因［5］，此药物为长效酰胺局部麻醉药物，作用时间长，运动、感觉分离，但见效速度缓慢，对断指再植手术快速重建血液循环存在不利影响。因此，缩短麻醉见效时间，缩短手术等待时间，确保可第一时间重建断指血运，提升手术成功率［6］，为目前断指再植术麻醉方面研讨的重点。甲哌卡因为酰胺类新型局部麻醉药［7］，具有见效速度快、麻醉效果强等优势，且肌肉和心脏毒性作用小，给药安全剂量大等优势。近年本院临床尝试将甲哌卡因与罗哌卡因多种浓度联合用于断指再植患者腋路臂丛神经阻滞中，解决了麻醉见效速度慢的问题。但从理论上来看，麻醉药物浓度高低也对麻醉效果有干扰［8］，即浓度越高，其麻醉效果越理想。实践显示，局部麻醉给药剂量高出最佳浓度，则可能会诱发神经损伤、药物中毒等症状［9］，因此，分析其给药浓度具有必要性。本研究中共讨论90 例断指再植患者（分3 组讨论），均为腋路臂丛神经阻滞，结果显示，C 组的麻醉见效时间短于B 组、A 组，B 组麻醉见效时间短于A 组；C 组镇痛持续时间、运动功能恢复时间长于B 组、A 组，B 组镇痛持续时间、运动功能恢复时间长于A 组；药后24 h，C 组CK-MB、cTnI 高于B 组、A 组，B 组CK-MB、cTnI 高于A 组，且在不良反应方面均无差异，表明甲哌卡因与罗哌卡因联合麻醉中，在不增加不良反应和不影响心肌功能的状态下，罗哌卡因浓度越高，其麻醉见效时间越快、镇痛持续时间越长，但其运动功能恢复时间也越长。有研究表明，罗哌卡因的运动神经阻滞效果与药物浓度之间存在密切关系，即药物浓度越高，其运动阻滞时间越长［9］。浓度0.33%的罗哌卡因对患者感觉神经阻滞效果较好，基本不会阻滞运动神经。浓度0.5%的罗哌卡因对感觉神经和运动神经的阻滞效果均较好，所以，浓度0.5%的罗哌卡因具有镇痛、麻醉双重效果。而浓度0.4%的罗哌卡因，感觉神经阻滞和运动神经阻滞效果相对适中，单从手术时间上来看，较为适合断指再植手术。目前，医学界有关甲哌卡因联合罗哌卡因麻醉的报告较少，近年一篇报告［10］分析了90 例断指再植患者腋路术臂丛神经阻滞效果，其结果显示，3 组运动神经阻滞、感觉神经阻滞见效时间有较大差异（F值分别为4.16、5.65，P值均＜0.05），C 组运动神经阻滞、感觉神经阻滞见效时间均长于B 组、A 组（q值分别为2.90、4.41，P值均＜0.05），表明甲哌卡因10.00 g/L 与罗哌卡因3.75 g/L 用于断指再植臂丛神经阻滞中，对运动神经、感觉神经阻滞见效时间有明显缩短的作用，且持续时间长，可满足断指再植手术需求。本研究与之相比，均讨论了甲哌卡因联合罗哌卡因的麻醉效果，但本研究重点在于联合麻醉的基础上，分析罗哌卡因给药浓度，以上所提到的报告［10］中偏向于分析罗哌卡因给药剂量。因此，对比来看，本研究对此后临床手术麻醉的参考意义较大。

综上所述，为兼顾到麻醉见效时间、镇痛持续时间、运动功能恢复时间、用药安全等方面，断指再植患者腋路臂丛神经阻滞时，可采用甲哌卡因联合0.4%罗哌卡因，但临床也可根据实际状况和治疗方式，合理选择罗哌卡因给药浓度。