不同浓度罗哌卡因在肋骨骨折患者竖脊肌平面阻滞麻醉中的应用效果

胡晓莹

肋骨骨折是临床常见的骨折类型，临床常采用肋骨骨折内固定术治疗，但手术创伤、失血、肋间神经损伤、胸膜刺激等均可导致疼痛，进而延长患者的住院时间、增加住院费用，不利于患者快速康复［1-2］。竖脊肌平面阻滞（ESPB）是2016年由FORERO首次提出用于胸部神经性疼痛患者的镇痛，其通过将局部麻醉药物注入至竖脊肌深面，以阻断病变区域痛觉传入，进而实现良好镇痛的效果，现已被广泛用于胸部、腹部、盆腔、脊柱、髋关节、股骨近端及肋骨骨折手术的围术期镇痛治疗［3-4］。ESPB 麻醉中局部麻醉药物浓度过高可引起神经毒性，导致麻醉意外；药物浓度过低可引起镇痛效应不足，镇痛效果不明显。罗哌卡因是ESPB 麻醉常用的一种局部麻醉药物，但目前关于哪种浓度罗哌卡因的镇痛效果最佳尚不明确。为此本研究旨在比较不同浓度的罗哌卡因在肋骨骨折患者ESPB 麻醉中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019—2020 年佛山市中医院麻醉科收治的择期行肋骨骨折内固定术的肋骨骨折患者96 例。纳入标准：（1）年龄≥18 周岁；（2）美国麻醉医师协会（ASA）分级≤Ⅱ级；（3）对本研究知情知悉。排除标准：（1）严重心、肝、肾脏病变者；（2）凝血功能异常者；（3）对罗哌卡因过敏者；（4）体质指数（BMI）≥27 kg/m2者；（5）恶性高血压者；（6）酒精、药物滥用或吸毒者；（7）神经功能异常者；（8）精神异常或严重心理疾病者；（9）合并自身免疫性疾病、术前感染者。采用Excel 2010 软件编号1～96 并按照1 ∶1 ∶1的比例将所有患者分为S1 组（0.25%罗哌卡因），S2 组（0.375%罗哌卡因）及S3 组（0.50%罗哌卡因），由不参与研究的麻醉护士拆开分组信息交由麻醉医师在麻醉诱导前执行；术后随访亦由不知情的麻醉护士参与相关指标随访、记录，各32例。S1 组中男24 例，女8 例；年龄42～68 岁，平均（51.6±7.3）岁；BMI 19.20～26.18 kg/m2，平均（23.80±1.85）kg/m2；骨折侧别：左侧18 例，右侧14 例；ASA 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级10 例。S2 组中男26 例，女6 例；年龄46～71 岁，平均（52.0±7.5）岁；BMI 19.48～25.94 kg/m2，平均（23.68±1.92）kg/m2；骨折侧别：左侧15 例，右侧17 例；ASA 分级：Ⅰ级24 例，Ⅱ级8 例。S3 组中男23 例，女9 例；年龄44～74 岁，平均（52.4±7.9）岁；BMI 18.95～26.40 kg/m2，平均（23.90±2.04）kg/m2；骨折侧别：左侧14 例，右侧18 例；ASA 分级：Ⅰ级22 例，Ⅱ级10 例。3 组患者性别、年龄、BMI、骨折侧别、ASA 分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。本研究经佛山市中医院伦理学会批准及认可。

1.2 方法 患者术前均不用药，进入手术室后常规开放外周静脉通道，监护心率、血氧饱和度、血压及麻醉深度，具体手术操作如下：（1）麻醉诱导。依次静脉注射阿托品（安徽国森药业有限公司生产，国药准字H34021383，规格：1 ml：0.5 mg）0.5 mg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格：1 ml：50 μg）0.3 μg/kg、苯磺顺阿曲库铵（江苏恒瑞医药股份有限公司生产，国药准字H20060869，规格：10 mg）0.2 mg/kg 及丙泊酚（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H20123138，规格：20 ml：0.2 g）2 mg/kg，麻醉诱导3 min 后行气管插管进行机械通气，维持呼气末二氧化碳分压（PETCO2）为35～45 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。（2）超声引导下行ESPB。患者取健侧卧位，使用便携式低频超声凸阵探头（索诺声M-TURBO，探头频率6～12 MHz），矢状位扫描T5棘突，后将探头外移3 cm 至T5横突位置，T5横突的表面有竖脊肌、菱形肌和斜方肌覆盖，使用神经阻滞针以平面内进针，在超声引导下调整进针深度与方向，待针尖抵达横突上方、竖脊肌下方，采用0.9%氯化钠溶液2 ml 注射，待回抽无血、无气后经阻滞针注射不同浓度的罗哌卡因（AstraZeneca 生产，规格：10 ml：100 mg），其中S1 组患者采用0.25%罗哌卡因，S2 组采用0.375%罗哌卡因，S3 组采用0.5%罗哌卡因，注射量均为20 ml，于超声下观察罗哌卡因在竖脊肌深面沿筋膜间隙中的扩散情况。横突与竖脊肌被药物撑开为满意标准。（3）麻醉维持。经静脉持续泵注丙泊酚（江苏恩华药业有限责任公司生产，国药准字H20123138，规格：20 ml：0.2 g）6～8 mg•kg-1•h-1、瑞芬太尼（江苏恩华药业有限责任公司生产，国药准字H20143315，规格：2 mg）0.1～0.2 μg•kg-1•h-1，术中麻醉深度IOC1：35～45，IOC2：25～35。（4）术后镇痛。患者术后均采用电子镇痛泵（奥美AM350）进行自控镇静镇痛（PCIA），镇痛药物包括舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司生产，国药准字H20054171，规格：1 ml：50 μg）2 μg/kg、托烷司琼（江苏联环药业有限责任公司生产，国药准字H20050075，规格：5 ml：5 mg）25 mg，经0.9%氯化钠溶液稀释至100 ml，单次负荷剂量为2 ml，背景剂量为2 ml/h，锁定时间为15 min，镇痛时间为24 h 或待患者疼痛数字评价量表（NRS）评分<3 分后停止镇痛，期间可根据患者疼痛程度与持续时间追加镇痛药物。

1.3 观察指标（1）比较3 组患者术后1 h（T0）、术后4 h（T1）、术后8 h（T2）、术后12 h（T3）及术后24 h（T4）的NRS 评分、舒适度评分（BCS）［5］。NRS 是由1 条包含0～10 的游标卡尺后直尺代表疼痛程度，0 分代表无痛，10 分代表剧痛，得分越高表明疼痛程度越严重。BCS评分0分表示持续性疼痛；1 分表示安静时无痛，但深呼吸或咳嗽时疼痛严重；2 分表示深呼吸或咳嗽时有轻微疼痛；3 分表示深呼吸或咳嗽时均无痛。得分越高表明舒适度越好。（2）分别于麻醉诱导前、术后12 h采集患者外周静脉血3 ml，采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测血清炎性因子，包括肿瘤坏死因子α（TNF-α）、白介素（IL）-4、IL-6、IL-10，使用配套试剂进行监测。（3）比较3 组术后追加舒芬太尼者占比及呼吸抑制、恶心呕吐、头痛头晕等不良反应发生率。

2 结果

2.1 NRS 评分 时间与方法在NRS 评分上存在交互作用，时间、方法在NRS 评分上主效应均显著（P<0.05）。S2 组、S3组T0～T4NRS 评分低于S1 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 3 组患者不同时间点的NRS 评分比较（，分）

2.2 BCS 时间与方法在BCS 上存在交互作用，时间、方法在BCS 上主效应均显著（P<0.05）。S2 组、S3 组T1～T4BCS高于S1 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 3 组患者不同时间点的BCS 比较（，分）

2.3 血清炎性因子水平 3 组患者麻醉诱导前血清TNF-α、IL-4、IL-6、IL-10 水平及术后12 h 血清TNF-α、IL-4 水平比较，差异无统计学意义（P>0.05）；3 组患者术后12 h 血清IL-6、IL-10 水平比较，差异有统计学意义（P<0.05）。

S2、S3 组术后12 h 血清IL-6 水平低于S1 组，血清IL-10 水平高于S1 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 3 组患者麻醉诱导前、术后12 h 炎性因子比较（）

2.4 不良反应发生率 3 组患者呼吸抑制、恶心呕吐、头痛头晕发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）；3 组术后追加舒芬太尼者占比比较，差异有统计学意义（P<0.05）。S2、S3 组术后追加舒芬太尼者占比低于S1 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 3 组患者术后追加舒芬太尼发生率及不良反应发生率比较 ［例（%）］

3 讨论

ESPB 是近年来兴起的一种麻醉阻滞方式，具有阻滞穿刺成功率高、操作简便、操作图像良好等优点，目前已被广泛用于胸部、腹部、髋关节、妇科、脊柱手术及术后镇痛方面。有报道显示，与单纯静脉全身麻醉比较，ESPS 在镇痛效果、术后并发症、血流动力学稳定性等方面均具有明显优势［6-7］。ESPB 在肋骨骨折手术患者中，通过将罗哌卡因局部注射在竖脊肌深面的T5横突上，可实现对T4～T11节段竖脊肌神经支配区域的良好麻醉。动物实验表明，局部麻醉药经ESPB 给药，可经肋间内肌与外肌阻滞肋间神经，并经肋横突韧带抵达椎旁区域以抑制内脏疼痛［8］。FORERO 等［9］对患者实施ESPB阻滞，单侧注射20 ml 的布比卡因，经CT 检查发现，局部麻醉药物可在T1～T11椎体间平面扩散，经ESPB 阻滞后36 h内的疼痛评分由10 分下降至3 分。吴洋等［10］对行肋骨内固定术的患者实施ESPB 麻醉阻滞与全凭静脉麻醉，连续评估了患者术后48 h 的疼痛状况及术中瑞芬太尼用量、术后镇痛泵按压次数，结果显示，ESPB 组患者术后48 h VAS 评分低于对照组，术中瑞芬太尼用量、术后镇痛泵按压次数低于对照组。

ESPB 的局部麻醉药物以罗哌卡因为主，可选择的浓度为0.20%～0.50%，浓度过低可能导致罗哌卡因在椎体间平面扩散后的镇痛效应不足，浓度过高可能引起不可逆的神经损伤，造成术后情绪、语言、认知、行为异常甚至严重的麻醉意外。周桥灵等［11］研究发现，胸腔镜手术患者在ESPB 中应用0.33%罗哌卡因较应用0.25%罗哌卡因可更好地减轻术后疼痛程度，减少术中曲马多静脉麻醉药物用量，提升麻醉满意度。张雁等［12］研究发现，ESPB 麻醉中应用0.50%罗哌卡因的腹腔镜手术患者术后24 h 的NRS 评分及BCS 均优于0.25%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因，但不良反应发生率高于0.25%罗哌卡因、0.375%罗哌卡因。本研究结果显示，S2、S3 组T0～T4NRS 评分低于S1 组，S2 组、S3 组T1～T4BCS 高于S1 组，S2、S3 组术后追加舒芬太尼者占比低于S1 组，但3 组呼吸抑制、恶心呕吐及头痛头晕发生率比较无差异。高浓度的罗哌卡因具有麻醉起效快、镇痛持续时间长等优势，但同时易增加不良反应，或导致术中血流动力学波动较大。BONVICINI 等［13］研究表明，采用0.50%罗哌卡因用于ESPB 中，出现了肌肉震颤的局部麻醉药物中毒现象。因此，综合考虑镇痛效果及不良反应，0.375%罗哌卡因可能是肋骨骨折手术患者ESPB的良好选择。

手术、创伤、感染、自身免疫性疾病均可引起炎性因子的异常表达，IL-6 与TNF-α 是促炎因子，参与细胞免疫应答；IL-4 与IL-10 为抑炎因子，IL-4 的释放可减轻炎性反应，调节免疫功能；IL-10 的释放可抑制T 淋巴细胞促炎因子的产生与释放，并通过抑制核因子活性而介导中性粒细胞凋亡，减少促炎因子，以发挥抗炎及免疫应答的作用［14］。本研究结果显示，S2 组、S3 组术后12 h 血清IL-6 水平低于S1 组，血清IL-10 水平高于S1 组，表明在肋骨骨折患者ESPB 麻醉中，应用0.375%罗哌卡因较0.50%、0.25%罗哌卡因可更好地维持抑炎因子与促炎因子平衡，可能与高浓度罗哌卡因在抑制多形核细胞在炎症部位的黏附、迁移与积聚作用更强，及术后阻断疼痛信号效应更好有关，其具体的发病机制仍需进一步研究加以明确。本研究并未发现3 组术后12 h 血清TNF-α、IL-4 水平间的差异，可能与样本量小有关，有待加大样本量及多次测量加以证实。

综上所述，与0.25%罗哌卡因、0.50%罗哌卡因相比，肋骨骨折患者ESPB 麻醉中应用0.375%罗哌卡因可更好地缓解疼痛程度，增加舒适度，减轻炎性反应，且安全性较高。