涎腺肌上皮瘤34例病理特征与免疫表型的关系

宝鲁日，施 琳,3，贾永峰,3，刘 霞，云 芬，袁宏伟

涎腺肌上皮瘤是涎腺相对少见的良性肿瘤，只占涎腺肿瘤的1%，以腮腺和软、硬腭部的小涎腺最常发生[1]。肿瘤性肌上皮细胞形态多样，以梭形细胞最常见。不同形态的肌上皮细胞由于分化程度的不同，其免疫表型具有一定差异，会给涎腺肌上皮瘤的诊断带来困惑。本文回顾分析34例不同组织学类型涎腺肌上皮瘤的免疫表型特征，以加深对涎腺肌上皮瘤的认识。

1 材料与方法

1.1 临床资料收集内蒙古医科大学附属医院病理科2010～2018年间手术切除并经病理证实的涎腺肌上皮瘤34例，其中男性11例，女性22例，年龄23～68岁，中位年龄45.3岁。

1.2 方法标本均经10%中性福尔马林固定，常规脱水透明，石蜡包埋，3 μm厚切片，行HE和免疫组化染色。免疫组化染色采用EnVision两步法。一抗包括CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA、SOX-10、vimentin，均购自福州迈新公司。用已知阳性组织作为阳性对照，用PBS代替一抗作为阴性对照。

1.3 结果判断免疫组化结果以肿瘤性肌上皮细胞胞质或胞核出现明显棕黄色颗粒为阳性。SOX-10阳性定位于细胞核，CK(AE1/AE3)、Calponin、S-100、SMA和vimentin阳性定位于细胞质，以阳性肌上皮细胞占同类细胞的10%～30%为(+)，31%～60%为()，>60%为()，<10%为(-)。

2 结果

2.1 临床特征多数患者临床表现以无痛性缓慢增大的肿块为主，其中5例肿瘤表面伴有溃疡，病程40天～6年，平均5.5年；发生于腮腺者23例，颌下腺2例，腭部8例，口底1例。肿块呈圆形或分叶状，直径0.6～5 cm，界清；发生于大涎腺者活动度好，小涎腺者活动度差；质地较软脆者22例，中等硬度者10例，较硬者2例；切面实性，灰白、黄褐色，其中6例可见出血、坏死及囊性变。术后3年内发生复发者3例。

2.2 病理特征34例涎腺肌上皮瘤根据构成肿瘤的主要肌上皮类型，将其分为上皮样型11例，梭形细胞型13例，浆细胞样型7例，透明细胞型3例。镜下见肿瘤性肌上皮细胞有4种类型即上皮样型、梭形细胞型、浆细胞样型和透明细胞型。上皮样型：细胞呈圆形、多边形，界限清楚，胞质红染，核较大，卵圆形，居中，染色质呈颗粒状，含1～2个较明显核仁，呈条索状、假腺样排列，也可呈片状分布。梭形细胞型：细胞呈长梭形，似平滑肌细胞，胞质红染，核细长、椭圆形居中，核仁清楚，呈编织状或车辐状排列。浆细胞样型：似肿瘤性浆细胞，细胞呈椭圆形或多边形，胞质丰富，均质嗜伊红，核大偏位，染色质细腻，细胞肿胀变性，染色深，细胞之间常见较宽的间隙。透明细胞型：呈圆形或多边形，胞界清楚，胞质透亮(因含大量糖原而透明)，核圆形居中，核内见空泡，有时见核仁。浆样细胞和透明细胞通常呈大小不等的结节状分布。肿瘤内常可见黏液样物质，上皮样细胞条索和结节之间常被均质粉染玻璃样变物质分隔。上述各种类型细胞以不同比例和多种混合结构存在于同一肿瘤中，瘤细胞具有轻度异型性，可见少量核分裂象，上皮样细胞和梭形细胞内有时可见细胞间桥和鳞状细胞化生(图1)。

2.3 不同类型肌上皮细胞的免疫表型本组病例观察到不同类型肌上皮细胞对肌上皮细胞标志物的表达有一定的特征性(表1)。其中上皮样型肌上皮对上皮性标志物CK(AE1/AE3)和肌源性标志物SMA和Calponin表达最强，梭形细胞型和浆细胞样型对肌源性标志物表达强于上皮性标志物，透明细胞型对上皮性标志物和肌源性标志物表达最弱。其中SOX-10在34例肌上皮瘤中均呈弥漫阳性且在各型肌上皮细胞间表达强度差异无显著性(图2)。

①A①B①C①D②A②B②C②D

表1 不同类型肌上皮细胞对肌上皮细胞标志物的表达

3 讨论

肌上皮细胞是位于闰管上皮或涎腺腺泡与基膜之间的一类特殊细胞群，其兼有上皮细胞和间叶细胞的生物学功能[2]。涎腺肌上皮瘤是几乎完全由不同分化的肿瘤性肌上皮构成的良性涎腺肿瘤，发病率较低，占全部涎腺肿瘤的1%，分别占大涎腺良性肿瘤的2.2%和小涎腺良性肿瘤的5.7%，其中40%的病例发生在腮腺，男女发病无明显性别差异，发病年龄9～85岁[3-4]。肿瘤性肌上皮形态呈上皮样细胞、梭形细胞、浆细胞样和透明细胞四种类型。同一肿瘤中各种类型细胞以不同比例混合，组织结构又呈实性、黏液样、网状或混合型[5]，因而使其形态学结构变化较大，给病理初学者的诊断带来困难，尤其对涎腺肿瘤穿刺小标本，如果不熟悉其组织学形态特征，很难作出正确的病理诊断。其实，肌上皮瘤多变的组织学形态是以其超微结构为基础。体内、外细胞分化实验证实正常肌上皮细胞在发育的任何阶段及成熟期都不具有分泌能力，因而超微结构中不含分泌型颗粒。正常肌上皮细胞胞核较小，核仁不突出，胞质内充满肌微丝，细胞器不发达，未见明显的粗面内质网和高尔基氏器。当肌上皮细胞转变为肿瘤性细胞时，却获得了合成和分泌蛋白多糖的功能。超微结构观察发现肿瘤性肌上皮胞质内见少量肌丝和大量的线粒体、粗面内质网和高尔基体，提示这种肿瘤性肌上皮代谢功能活跃，可合成和分泌蛋白多糖，少量肌丝存在有助于分泌物的排出[6]。因此在组织学切片上可见到黏液样区域，瘤细胞间常见微囊和粉染的玻璃样物质均与肿瘤性肌上皮合成和分泌蛋白多糖有关。上述形态与功能的变化体现了肿瘤性肌上皮具有双向分化的形态结构、功能、代谢和免疫表型特点，形态学既表现为间叶性的梭形细胞样，又表现为上皮样和浆细胞样；代谢上既分泌酸性黏多糖，又分泌基膜蛋白；功能上既表达角蛋白，又表达Calponin和vimentin[6]。

在本组病例中，位于细胞团中央排列密集的上皮样细胞逐渐解离，细胞间隙加大，同时细胞周围黏液样物质增多，移行为浆样细胞，上皮性细胞胞质逐渐透亮，演变为透明样细胞。还观察到四种肿瘤性肌上皮的免疫表型具有一定的特征性，表现为上皮样细胞的上皮性和肌性表达均最强；透明细胞的上皮性和肌性表达均最弱。说明上皮性细胞的分化比透明细胞成熟，梭形细胞和浆细胞样细胞的肌性表达较上皮性表达强，说明这两种细胞的分化倾向于间叶组织方向。提示四种类型的肿瘤性肌上皮的形态变化是其不同分化程度的表现，是一个相对连续的谱系，认识了肿瘤性肌上皮各种形态之间的演变和移行，就不难理解肌上皮瘤形态结构的复杂性和多种细胞的混杂特征。了解肌上皮瘤的这种免疫表型特征与其形态的相关性，有助于正确识别肌上皮形态和判读免疫组化结果，从而加深对涎腺肌上皮瘤形态学变化的理解。在上述肌上皮标志物中，S-100和SOX-10在所有肌上皮瘤中均呈弥漫一致的阳性且在各型肌上皮细胞间表达强度无明显差异，但S-100的特异性比SOX-10差。SOX-10是一种核转录因子，新近发现其参与黑色素细胞和施万细胞的特异性分化和成熟过程，通常用于标记神经嵴起源的多种类型正常细胞和肿瘤(如正常组织中的施万细胞、黑色素细胞、恶性黑色素瘤)，还可标记涎腺、支气管和乳腺中的肌上皮细胞以及涎腺中的闰管、腺泡细胞，主要用于腺泡和闰管细胞分化肿瘤及肌上皮瘤的诊断[7-8]。SOX-10几乎100%表达于腺泡细胞癌、腺样囊性癌、基底细胞腺瘤/癌、上皮-肌上皮癌、肌上皮癌及多形性腺瘤，而涎腺导管癌、黏液表皮样癌、嗜酸细胞瘤/癌和Warthin瘤均不表达[9]。SOX-10在涎腺分泌性癌、涎母细胞瘤、低级别涎腺导管癌和少数黏液表皮样癌亚型也有表达，因而在判读涎腺肿瘤中SOX-10表达时需十分谨慎[10]。SOX-10在本组病例和各种类型肌上皮细胞中均呈弥漫阳性，可见SOX-10作为一种标记肌上皮细胞标志物具有较高的敏感性。

关于涎腺肌上皮瘤的鉴别诊断总结如下：(1)肌上皮癌：浸润性生长，异型明显，核分裂易见，并见坏死，与肌上皮瘤不难鉴别，如肌上皮癌分化好时与肌上皮瘤鉴别困难，核分裂易见(>7个/10 HPF)、Ki-67增殖指数>10%以及明显的浸润性生长高度提示为肌上皮癌[11]。如果瘤细胞轻度异型，仅见局灶包膜侵犯、核分裂象偶见，此时诊断肌上皮癌的证据不足，宜诊断为恶性潜能未定的肌上皮肿瘤。(2)多形性腺瘤：有导管结构，间质为软骨黏液样，肌上皮瘤无导管结构，间质富于黏液和基膜样物质。(3)梭形间叶源性肿瘤：如平滑肌瘤、神经纤维瘤、神经鞘瘤，结合免疫组化标记同时仔细观察肿瘤的细胞形态和组织结构在鉴别诊断上具有重要意义。