嗜酸性实性囊性肾细胞癌7例临床及分子病理特征分析

周露婷，杨晓群，许建昆，王素英，周 军，张培培，李传应，王朝夫

嗜酸性实性囊性肾细胞癌(eosinophilic solid and cystic renal cell carcinoma, ESC RCC)是2016年由Trpkov等[1]首次提出并报道的新肾细胞癌亚型。在组织形态学上，该亚型肾细胞癌主要由嗜酸性肿瘤细胞组成，部分可呈实性或囊性。免疫组化标记CK20在ESC RCC肿瘤细胞中呈阳性，CK7呈阴性。ESC RCC与TSC1/TSC2基因突变密切相关。文献报道的ESC RCC患者多为女性，预后较好。目前，ESC RCC尚未被纳入WHO(2016)泌尿男性生殖系统肿瘤。然而，其具有独特的组织形态学特点、免疫表型及分子改变，该亚型肾细胞癌也越来越受到关注。本文总结7例ESC RCC的临床病理特征及分子遗传学改变，并与其它类型的肾细胞癌进行鉴别诊断。

1 材料与方法

1.1 临床资料回顾性收集上海交通大学医学院附属瑞金医院病理科及浙江省宁波市临床病理诊断中心诊断的7例ESC RCC。7例患者均检测到肾内结节状异常密度影，行部分肾切除，对7例患者的预后情况进行电话随访，随访时间12～36个月。

1.2 免疫组化手术切除标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4 μm厚切片，HE染色，光镜观察。采用Dako Omnis自动免疫组化平台，行免疫组化EnVision法染色，抗体CK(即用型，克隆号AE1/AE3，Dako公司)；vimentin(即用型，克隆号V9，Dako公司)；PAX8(稀释比1 ∶25，克隆号EP298，MXB Biotechnologies公司)；CD117(即用型，克隆号YR145，MXB Biotechnologies公司)；CK7(稀释比1 ∶200，克隆号EP16，北京中杉金桥公司)；CK20(即用型，克隆号RCK108，Dako公司)；CD10(稀释比1 ∶80，克隆号56C6，Dako公司)；CA9(稀释比1 ∶50，克隆号CA9/781，Abcam公司)；TFE3(即用型，克隆号ZA-0657，北京中杉金桥公司)；Ki-67(即用型，克隆号MIB-1，Dako公司)。

1.3 FISH检测采用7号染色体着丝粒探针(CEP7)、17号染色体着丝粒探针(CEP17)、Y号染色体着丝粒探针(CEPY)进行FISH检测分析，具体操作步骤按照试剂盒使用说明书进行，Olympus BX51TRF荧光显微镜下观察荧光信号。

1.4 全外显子捕获测序检测对7例ESC RCC中的其中2例石蜡组织进行全外显子捕获测序检测并分析。首先利用GeneRead DNA FFPE Kit提取石蜡组织中的基因组DNA，采用Agilent SureSelect Human All Exon V6试剂盒进行建库和捕获，DNA片段经过末端修复、加ployA尾、加测序接头、纯化、磁珠捕获、PCR扩增等步骤，最终完成文库构建。通过Illumina HiSeq PE150对癌组织及对应癌旁组织基因组DNA文库进行测序分析，并进行生物信息分析评估体细胞突变、拷贝数变异及基因组变异等。

2 结果

2.1 临床特征7例ESC RCC中男性4例，女性3例；患者年龄22～66岁，平均42岁。其中例5患者具有高血压病史，其余患者均为体检时发现肾脏占位。肾脏CT及MRI均显示异常密度占位影，边界较清楚(图1)。7例患者均行部分肾切除术，3例位于左侧肾脏，4例位于右侧肾脏；肿物直径1～6.5 cm，平均3.1 cm。所有患者术后均未进行化疗，随访12～36个月，患者均存活，肿瘤均无复发或转移。

AB

2.2 病理检查眼观：7例ESC RCC肿物位于右侧肾脏4例，左侧肾脏3例，肿物直径1.2～6.5 cm，境界较清楚，切面灰白、灰黄色，部分区域呈囊性。镜检：肿物与其周围正常肾组织分界较清楚(图2A)，无明显的包膜，部分区域呈实性，部分可见大小不等的囊腔(图2B)。间质常伴有淋巴细胞和组织细胞。高倍镜下可见肿瘤细胞呈巢状或片状排列，细胞胞质嗜酸，呈颗粒状，絮状，有些可见胞质内空泡(图2C)，肿瘤细胞有时可见胞质内嗜酸性小球(图2D)，周围可见透明晕，形态类似于利什曼病样形态。细胞核呈圆形或椭圆形，相当于WHO/ISUP 2级或3级。7例肿瘤间质均未见砂砾体及泡沫细胞。免疫表型：7例ESC RCC中CK20均阳性(图3A)，其中3例为弥漫胞质阳性，4例为局灶或部分阳性(5%～50%)；CK7(图3B)、CD117(图3C)、TFE3及Claudin7均阴性，CK(AE1/AE3)、PAX8及vimentin肿瘤细胞阳性，CD10在4例中部分阳性或散在阳性，CA9在3例中可见胞质阳性，Ki-67肿瘤细胞增殖指数均较低(约3%)(图3D)。5例ESC RCC行FISH检测结果显示：7、17号染色体三倍体的获得FISH检测均阴性，3例男性患者均无Y染色体缺失(图3E、F)。

ABCD

ABCDEF

2.3 全外显子捕获测序分析对例1及例4肿瘤石蜡组织进行全外显子捕获测序分析，例1测序结果显示TSC1(NM_001162427: exon14: c.T1573C: p.L525L)及TSC2(NM_000548: exon3: c.A211T:p.K71X)均存在外显子突变。例4测序结果显示TSC1(NM_001162427: exon16: c.C2008T: p.R670C)存在外显子突变，TSC2未检测出外显子突变位点。

3 讨论

2016年Trpkov等[1]首先报道16例ESC RCC的组织形态学特征，随后于2017年进一步总结报道了该类型肾细胞癌的分子遗传学特征[2]。ESC RCC较为少见，截至目前国内外共报道64例[3-5]。本文总结7例ESC RCC的临床病理特征，并结合文献复习，对该亚型肾细胞癌的临床及病理特点进行总结。

Trpkov等最初描述的16例ESC RCC均发生于女性，中位年龄57岁，临床均无结节性硬化症，16例患者预后均较好。Palsgrove等[6]于2018年报道10例ESC RCC，患者年龄均小于35岁，中位年龄27岁，4例发生于男性，1例发生肺和肝转移，5例表现为多灶性。Tretiakova等[7]报道6例ESC RCC，1例发生于男性，1例发生转移。本组7例患者中4例发生于男性，平均年龄42岁，预后较好。可见ESC RCC不仅发生于女性，男性也可发生，大多发生于年轻患者，多数患者肿瘤切除后预后较好，个别病例也可发生转移。ESC RCC主要的病理形态学特征为嗜酸性的颗粒状胞质和肿瘤细胞实性或囊性的生长方式，以往常被诊断为难以归类的肾细胞癌。ESC RCC肿瘤一般无包膜，与周围肾组织分界较清楚，伴有大小不等的囊腔。

在免疫表型上，CK20阳性、CK7阴性是ESC RCC的重要诊断线索，CK20在74%的ESC RCC病例中阳性，CK7在31%的病例中呈局灶阳性。本组7例CK7均阴性，CK20呈不同程度阳性。目前尚无CK20阴性、CK7阳性的ESC RCC报道。CK20并不是肾细胞癌诊断及鉴别诊断中常用的指标，在其它类型的肾细胞肿瘤中多为阴性，Trpkov等[2]发现CK20在187例透明细胞肾细胞癌中均阴性，20例乳头状肾细胞癌中也均阴性，55例嫌色细胞肾细胞癌中有1例CK20阳性，81例嗜酸细胞瘤中1例CK20阳性。因此，CK20是ESC RCC较为特异的免疫组化指标。

在分子遗传学方面，ESC RCC具有相同的分子病理改变，基因组杂交检测显示较常见染色体改变为16p13.3-16q23.1染色体拷贝数的获得。通过二代测序技术研究发现ESC RCC具有TSC1或TSC2基因的体细胞突变[8-9]。TSC1基因和TSC2基因分别是结节性硬化症基因1和结节性硬化症基因2，TSC1位于9号染色体(9q34)，TSC2基因位于16号染色体(16p13.3)，TSC1和TSC2基因胚系突变可导致结节性硬化症[10]。结节性硬化症是常染色体显性遗传并可累及多个系统的神经皮肤综合征，发病率为1/6 000～1/10 000[11]。TSC基因产物可通过雷帕霉素靶蛋白(mammalian target of rapamycin, mTOR)通路调控肿瘤细胞增殖[12]。80%～85%的结节性硬化症患者具有肾脏受累，肾脏受累也是结节性硬化症患者死亡的主要原因，结节性硬化症患者肾脏受累主要表现包括血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma, AML)、单纯和复杂性肾囊肿及肾脏上皮性肿瘤等[13-14]。不同于结节性硬化症相关的肾脏肿瘤，ESC RCC患者无结节性硬化症患者的临床表现，无肾脏AML的发生。目前已报道许多类型的肾脏上皮性肿瘤是结节性硬化症的肾脏表现，比如透明细胞肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌及未分类肾细胞癌等，尚无ESC RCC是结节性硬化症患者肾脏表现的报道[15-20]。

ESC RCC肿瘤细胞胞质嗜酸性，然而多种类型的肾细胞癌均表现为嗜酸性胞质，需与ESC RCC进行鉴别诊断。(1)乳头状肾细胞癌：多具有纤细的血管轴心形成的乳头状结构，间质常伴有泡沫细胞和砂砾体，嗜酸细胞亚型乳头状肾细胞癌在WHO(2016)分类中暂将其归为2型乳头状肾细胞癌，其核为低级别，一般无胞质内嗜酸性颗粒絮状物及嗜酸性小球。免疫组化标记乳头状肾细胞癌CK7常阳性，CK20阴性；FISH检测常具有7、17号染色体的获得或Y染色体的缺失。结合组织形态学、免疫组化标记及分子遗传学检测，可与ESC RCC鉴别。(2)嗜酸细胞腺瘤：其虽然胞质嗜酸，肿瘤细胞也形成巢状排列，且胞质内有时可见空泡，与ESC RCC相似，但嗜酸细胞腺瘤的重要组织学特征为实性巢状排列的肿瘤细胞分布于疏松水肿的间质中，其免疫组化标记CD117阳性，可与ESC RCC鉴别。(3)琥珀酸脱氢酶缺陷型肾细胞癌：该亚型肾细胞癌较罕见，肿瘤细胞也常呈巢状排列，胞质丰富，嗜酸性，胞质可见空泡，肿瘤细胞核形态较温和，WHO/ISUP分级一般为1级或2级，偶尔表现为高级别或肉瘤样转化，间质可见水肿或出血及肥大细胞浸润。免疫组化标记SDHB表达缺失可与ESC RCC鉴别。(4)MIT家族易位性肾细胞癌：该类型肾细胞癌包括Xp11.2易位/TFE3基因融合相关性肾细胞癌和t(6；11)易位/TFEB融合相关性肾细胞癌，主要见于年轻人，部分肿瘤表现为胞质嗜酸，间质常伴有砂砾体，分子检测到TFE3或TFEB基因融合，可与ESC RCC鉴别。(5)上皮样AML：AML表达黑色素标志物及SMA，而PAX8阴性，可与ESC RCC鉴别。此外，ESC RCC尚需与嗜酸细胞亚型嫌色细胞肾细胞癌、高级别透明细胞肾细胞癌等鉴别。

ESC RCC是预后较好的肾脏上皮性肿瘤，其具有独特的组织形态学特征、免疫表型及分子遗传学改变。由于目前病例报道较少，尚未归入WHO独立的肾细胞癌亚型。当年轻患者肾脏肿瘤表现为胞质嗜酸颗粒状且免疫组化标记CK20阳性时高度提示为ESC RCC，对该类型肾脏肿瘤尚需累积更多的病例进行分析，正确认识及诊断ESC RCC对患者的治疗及预后评估具有重要意义。