三甲医院护士心理授权、结构授权及工作满意度对离职意愿影响的研究

原志芳 李静 林梅

（天津医科大学总医院，天津 300052）

近年来，随着经济水平的提高，人们的生活方式和生活理念也发生相应的变化， 对各方面的需求也不断提升， 其中人们对健康卫生服务的需求和期望表现尤为显著。 然而在我国，护理事业起步晚，发展相对滞后，职业稳定性差，人员数量相对不足，服务质量有待提升； 由此导致其与不断增长的护理服务需求之间的矛盾更为显著[1]。 而维持护理队伍的稳定性是缓解这一矛盾的重要举措之一。 授权理论起源于上世纪60 年代的社会形态及70 年代的自助、自立概念[2]，可分为结构授权和心理授权两方面，后被逐渐应用于管理实践中。 结构授权是指管理者在不影响自身原有权利的情况下，施行决策下放，并增加员工进修学习以及晋升的机会。 已有研究[3]显示，护理人员的结构授权与其工作满意度具有相关性。 而心理授权则被认为是一种内在激励， 其能从主观上提高护理人员的工作积极性， 促使其态度及行为发生根本的改变。 既往研究[4]结果显示，提高医务人员的心理授权能显著提高其工作满意度。 此外大量研究也证实， 提高护理人员的工作满意度有助于降低其离职意愿，维持职业稳定性[5-8]。 尽管如此，授权能力、 工作满意度以及离职意愿三者之间是如何影响的，以及三者间的作用机制目前还尚未明确。 而结构方程模型是一种社会学研究方法， 其能同时考虑并处理多个变量， 明确各个变量间的作用机制。 基于此，本研究拟采用结构方程模型的统计方法，明确三者之间的作用机制， 以期为护理管理者制定合理措施维持护理队伍稳定性提供科学的参考依据。

1 对象与方法

1.1 对象 本研究采用多阶段抽样方法便利选取天津市某三甲医院注册护士进行调查。 第一阶段随机抽取病区。 根据医院内科、外科、保健医疗部、妇产科、ICU、手术室、急诊科、肿瘤中心、儿科、眼科、耳鼻喉、口腔科、康复科等临床科室中护士的比例得出每类科室所要抽取的护士数， 根据所需护士数从各类临床科室中分别抽取一定病区， 保证抽取各类病区总数能达到所需护士数。 第二阶段：整群抽取护士。邀请抽取的病区中所有符合纳入标准的护士进行问卷调查。 根据Kendal 工作法则[9]，样本量为变量数的5～10 倍，本研究总变量数为35 个，考虑到20%的无效样本应答率，最终确定样本量为35×10÷0.9=438 例。

本研究于 2018 年 10 月 16 日至 10 月 29 日通过问卷星形式向符合纳排标准的护士进行问卷调查，纳入标准：①持有护士职业资格证书的临床在岗护士； ②参加临床工作满1 年者； ③自愿参加本研究。 排除标准：①本院外出进修的护士；②休孕产假者；③非本院的进修护士；④退休及返聘护士。

1.2 方法

1.2.1 资料收集方法 本研究借助问卷星电子问卷的形式开展调查，具体步骤如下：①研究者向护理部说明研究的目的和意义，并提交研究方案，取得同意和许可。 ②确定抽样科室后，与护理部联系，由护理部向各科护士长下发相关文件，以取得配合。 ③由护士长向临床护士讲解此次问卷调查仅供研究使用，不涉及临床护士的任何利益， 而且问卷也不会传到科室或者护理部。 ④科室所有符合纳入排除标准的护士扫描二维码或网址进入填写问卷。 ⑤随时跟踪并反馈问卷回收情况。 无效问卷的判断标准：①问卷内容填写不清楚；②问卷填写存在漏项；③问卷答案存在明显的规律性，如所有选项一致等。

1.2.2 调查工具

1.2.2.1 一般资料调查表 在文献研究的基础上自行设计，包括：性别、年龄、护龄、学历、收入等条目。

1.2.2.2 离职意愿量表 （TIQ） 该量表由 Miehael 和Spectoral 编制， 由李经远和李栋荣翻译形成中文版离职意愿量表[10]，为目前我国应用最广泛的职业稳定性调查工具。 该量表包括6 个条目3 个维度，分别为离职意愿I（条目1 和6），即表示辞去当前工作的可能性；离职意愿II（条目2 和3），即表示寻找其它工作的动机；离职意愿III（条目4 和5），即表示获得外部其它工作的可能性。该量表采用Likert 4 级反向计分法计分，得分越高，离职意愿越高。 中文版离职意愿量表的 Cronbach’s α 系数为 0.77[11]。

1.2.2.3 心理授权量表 （PES） 该量表为美国心理学家Spreitzer 开发， 后由我国学者李超平等汉化调试形成中文版心理授权量表[12-13]。 该量表包含12 个条目，可分为工作意义、自主性、自我效能感及工作影响4 个维度。该量表采用Likert 5 级评分，从“非常不同意”到“非常同意”，分别计 1～5 分，得分越高，个体心理授权的感知程度越高。 该量表在国内应用广泛，具有良好的信效度， 中文版心理授权量表各维度的Cronbach’s α 系数介于 0.72～0.86[13]。

1.2.2.4 工作条件效能问卷 （CWEQ-II） 该量表由Laschinger 编制[14]，用于测量临床护理工作环境中结构性授权水平。 我国学者贾涛等将其汉化后应用于护理领域[15]，包含机会、信息、支持、资源、正式和非正式授权6 个维度，共19 个条目。 该量表采用Likert 5级评分法，从“完全没有”到“许多”分别计 1～5 分，得分越高，表示护士所得到的结构性授权水平越高。 该量表具有良好的信效度， 中文版工作效能条件量表的 Cronbach’s α 系数为 0.88～0.93[16]。

1.2.2.5 Mueller/McCloskey 满意度量表（MMSS） 美国学者McCloskey 于1974 年创建了专门测量临床护士工作满意度的量表，1990 年Mueller 和McCloskey 对此进行了修订，使其发展为MMSS 量表，包括8 个方面的满意度调查：福利待遇、排班、工作与家庭平衡、与同事的关系、互动机会、职业机会、被表扬和认可及控制与责任[17]。该量表适用于临床护士工作满意度的调查，共31 个条目，采用Likert 5 级评分法评分。国内学者郑旭娟对该量表进行了翻译， 并邀请5 位专家对量表的内容效度进行了评价， 随后通过预试验验证了量表信度良好， 整体量表Cronbach’s α 系数为 0.95，各维度 Cronbach’s α 系数 0.64～0.89[18]。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 17.0 和AMOS 21.0 对数据进行统计处理，采用频数、百分比或均数±标准差对一般资料及各量表得分进行描述性统计； 变量间的关系则采用Pearson 相关分析， 多元逐步回归；各变量间的作用机制采用结构方程模型的方法进行统计处理。

2 结果

2.1 护理人员一般资料 本研究共回收调查问卷533份，其中有效问卷508 份，问卷有效率为95.50%。 其中女 477 人，男 31 人；年龄 18～51 岁，平均（32.04±6.85）岁；工作年限 1～32 年，平均（9.66±3.87）年；初始学历中专及以下者90 人，大专127 人，本科288 人，硕士及以上3 人。

2.2 护理人员离职意愿得分情况 三甲医院护理人员得分情况见表1。 离职意愿III：获得外部其它工作的可能性得分最高，离职意愿II：辞去当前工作的可能性得分最低。

表1 护理人员离职意愿得分情况（n=508）

2.3 护理人员心理授权、结构授权、工作满意度与离职意愿的相关性分析 结果显示， 心理授权和工作满意度与离职意愿呈负相关， 其相关系数分别为-0.239、-0.272， 即护理人员心理授权的感知程度越高、工作满意度水平越高，其离职意愿越低。 而结构授权与离职意愿无相关性，P＞0.05。 见表2。

2.4 护理人员心理授权、结构授权、工作满意度与离职意愿的模型构建 以三甲医院护士心理授权和结构授权为自变量，以工作满意度为中介变量，离职意愿为因变量构建上述变量间的结构方程模型， 采用最大似然法进行模型构建， 并根据修正指标进行修正， 结果显示， 拟合指标 CMIN/DF=2.182＜3，GFI=0.929＞0.90，AGFI=0.905＞0.90，RMSEA=0.048＜0.05，表明模型的拟合程度相对较好。 结构授权和心理授权对离职意愿总的效应分别为0.293、-0.344；工作满意度对离职意愿的总效应为-0.320。 见图1。

表2 护理人员心理授权、组织授权、工作满意度与离职意愿的相关性分析（r）

3 讨论

3.1 三甲医院护士离职意愿的得分现状 近年来，国内外学者针对护理人员离职意愿进行了多项调查研究[19-25]，尽管所采用的问卷有所不同，但临床护士数量短缺、离职率高仍是目前存在的共性问题。 本研究结果显示， 天津市三甲医院护士离职意愿得分为（15.23±3.68）分，得分率为 62.50%，这与前人的研究结果一致[26]，说明天津市护士离职意愿处于中等偏上水平，其职业稳定性相对差。 具体分析可知，离职意愿III：获得外部机会的可能性得分最高，而离职意愿II：寻找其它工作的动机得分最低。 这可能是由于对于有三甲医院工作经验的护理人员人说， 其接受过相对规范到位的专业培训，自身业务素质更高、综合能力更强，能灵活处理各种应激事件，沟通能力也相对更好，因此获得外部机会的可能性也越大[27-28]；而三甲医院为护理人员提供了一个良好的学习交流平台，再加上护理人员本身的年龄因素，导致护理人员在有离职冲动时会综合考虑上述因素，由此削弱护理人员在寻找其他工作的动机， 因此此方面得分最低。

3.2 心理授权和工作满意度均对护士离职意愿有负向作用， 且心理授权为主要的负向预测因子 护士心理授权是指护士对管理授权的一种主观认知感，是促进护士努力工作的内部动力。 护士所领悟到的心理授权越高，其工作积极性越高。 由拉扎勒斯的应激理论可知，当个体在遭受应激源刺激时，首先会对应激源进行认知评价，包括初级评价、刺激评价和再评价。 而个体的信念因素是次级评价的重要组成部分，自我信念越强，处理应激事件的信心就越足，个体也越倾向于采取积极的应对策略来处理事情，从而促进事情向更好的方向发展。 此外研究结果显示，提高护士心理授权，有助于提高护士的自尊心，进而提高其创新行为，促进整个护理行业创新发展[29]。 近年来，随着医疗模式的改变，医患矛盾的增加，护士压力也逐渐增加，如何合理地解决各种压力，是亟待临床管理者解决的重要问题之一。 而提高护士的心理授权则可有效提高其工作积极性， 增强解决问题的信心，降低职业压力，缓解职业倦怠感，提高工作满意度，最终降低离职意愿。

3.3 就间接效应而言，结构授权对护理人员离职意愿的作用效果最强 结构授权侧重于授权的管理实践，如决策的下放、员工晋升学习的机会的增加等，指的是管理者为员工提供其所需的信息、 支持和资源，为其提供有利于员工发展的机会和环境[30]。 随着医学生物模式的改变， 人们对于护理服务的期望值也越来越高， 然而目前护理临床工作面临着患者数量不断增多、老龄化日益严重、疾病种类复杂多样，而护理人员面临着数量相对缺乏、工作量大、工作时间长、工资相对较低、晋升机会少、竞争压力大等多种问题。 在这种情况下， 护士承受着身心的双重疲惫， 此时若是管理者能给予护理人员适当的结构授权，给予其充分的信息、支持和资源，为其营造授权氛围和授权环境， 能使其能够有展现自我能力的专业平台。 结合本研究结果，结构授权对护理人员离职意愿的间接作用效果最强， 即结构授权可通过多种路径影响护理人员的离职意愿。 有研究显示[31]，提高护理人员的结构授权，有助于提高其组织承诺，进而降低其离职意愿；孙一勤等[32]研究发现，有效的结构授权，有助于提高护理人员的创新能力，进而提高其职业竞争力；贺春艳等[33]对450 名肿瘤专科护士的研究发现， 结构授权可通过各个维度影响护士的工作投入，降低其离职意愿。 因此，为护理人员营造良好的授权氛围，提高其结构授权，有助于降低护理人员离职意愿。

4 小结

综上所述，降低三甲医院护理人员离职意愿，提高其职业稳定性最有效的措施是对心理授权、 结构授权和工作满意度低的护理人员进行综合干预，为其营造良好的授权环境和授权氛围， 激发其内在动力，改善心理授权水平，提高工作满意度。