基于临床路径的按病种收付费改革效果评价

袁小红 寇高尚 孙晓君 秦大伟

临沂市人民医院，276003 山东 临沂

目前，我国正面临着医疗费用的快速增长，其中不合理的医疗支付方式是导致医疗费用增长的重要原因之一。我国实施多年的医疗支付方式是按服务项目付费，但因医院收入与服务量成正比，导致医院可能提供过多的医疗服务，进而诱导医疗消费，最终导致患者负担的增加[1]。为了规范医疗行为，减轻患者负担，我国正积极对医保支付制度进行改革，按病种付费应运而生。按病种付费是目前国际上公认的相对科学、合理的医疗费用支付方式，是指通过统一的疾病诊断，科学地制定出每一种疾病的定额支付标准，社保机构按照该结算标准与住院人次向医疗机构支付住院费用，使得医疗资源利用标准化的一种结算方式[2]。

某市自2018年起开展医疗保险按病种收付费工作，目前共推出115个病种的按病种收付费结算制度。各病种收费标准均是在国家临床路径的基础上制定的，由临床专家根据临床路径，以住院日为单位制定详细的医嘱明细，再将医嘱与医疗服务价格收费标准一一对应，最终形成病种的收费标准，并由政府物价主管部门进行审核确定。

为进一步探讨基于临床路径的按病种收付费制度的效果，本研究选取腰椎骨折术后内固定物存留取出术作为研究病种。腰椎骨折是临床最常见的脊柱损伤，占比约为50%，椎弓根钉内固定是治疗腰椎骨折常用的手术方式之一，通常在椎体骨折愈合后需行二次手术取出内植物[3-4]。本文通过比较该病种按病种收付费的患者与未按病种收付费患者的医疗质量与安全、住院费用和结算费用等指标，进一步论证按病种收付费制度的可行性。

1 资料与方法

1.1 资料来源

研究数据来源于2017年4月1日至2019年3月31日医院病案首页系统中的腰椎骨折术后内固定物取出术患者。样本量的确定，按照主要研究指标住院费用设定的参数，采用PASS软件进行估算，最终确定每组最低样本量不少于37例。同时，利用我院出院病人满意度调查结果，收集了患者满意度指标，具体包含对治疗效果与治疗费用的满意程度，所有数据真实可靠。

纳入标准：(1)疾病诊断代码采用ICD-10，主要诊断代码Z47.001，主要诊断名称：取除骨折内固定装置，次要诊断代码：S32.000，次要诊断名称：腰椎骨折；(2)手术操作编码采用ICD-9-CM-3，手术编码：78.69010，手术名称：椎骨内固定物取出术；(3)麻醉方式为硬膜外麻醉。排除标准：( 1) 合并严重疾病，住院需要治疗的患者；(2)两处及以上内固定装置需要取出的患者。最终选取134例腰椎骨折术后内固定物取出术患者作为研究对象，其中未实施按病种收费的病例，设为对照组，共计88例，实施按病种收费的病例，设为单病种组，共计46例。

1.2 观察指标

(1)医疗质量与安全指标为平均住院天数、患者病死率、并发症发生率、患者满意度；(2)住院费用构成指标为住院费用、医务性收入、化验检查收入、药品费、耗材费以及各类收入占住院费用的比例；(3)出院结算费用指标为城镇职工和城镇居民的医保支付金额、患者承担金额。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 人口学指标均衡性比较

两组的年龄和性别差异均无统计学意义(P>0.05)。

表1 两组人口学指标的均衡性分析

2.2 分析指标两组比较

两组的平均住院天数差异有统计学意义(P<0.001)，单病种组低于对照组；两组均无死亡病例的发生，两组的并发症发生率无差异；在患者满意度方面，两组别差异有统计学意义(P<0.001)，单病种组的满意率高于对照组。单病种组的住院费用低于对照组(P<0.001)；两组的医务性收入差异无统计学意义；单病种组的化验检查收入低于对照组(P=0.003)；两组药品费、耗材费、药占比、耗占比差异均有统计学意义(P<0.001)，单病种组均低于对照组；单病种组的医务性收入占住院费用的比例高于对照组(P<0.001)；化验检查收入占比，单病种组高于对照组(P=0.035),见表2和表3。

表2 住院费相关指标两组比较[M(IQR)]

表3 两组医疗质量与安全指标的比较 单位：例

腰椎骨折术后内固定物存留取出术的出院结算费用包括自付金额和报销金额两部分，单病种组的收付费标准总金额为12 000元，居民保险的报销金额为5 640元，自付金额为6 360元，职工保险的报销金额为9 000元，自付金额为3 000元。对照组中居民保险为53例，职工保险为29例，自费为6例，单病种组居民保险的报销金额高于对照组(P<0.001)，自付金额低于对照组(P<0.001)；单病种组职工保险的报销金额亦高于对照组(P<0.001)，自付金额低于对照组(P<0.005)。

3 讨论

本研究报道了我院按病种收付费的效果。以腰椎骨折术后内固定物存留取出术为例，单病种组的患者病死率、并发症发生率等医疗质量指标在与对照组无差异的前提下，明显缩短了平均住院日。基于临床路径的按病种收付费改革规范了临床治疗方式、方法和流程，有利于疾病的规范治疗和医疗服务质量的提升，同时，患者满意度也得到提高，有利于医患关系的和谐[5]。

单病种组的平均住院总费用、检查化验费用、药品和耗材费用均低于对照组，而体现医务人员劳务价值的医务性收入无差别。平均住院费用下降说明基于临床路径的按病种收付费改革可以控制医疗费用过快上涨，与朱坤等研究结果一致[6]。在费用结构方面，单病种组的医务性收入占比高，药品和耗材收入占比低，费用结构得到优化，有效节约了卫生资源，与陈瑶等研究结果一致[7]，这也符合目前公立医院薪酬制度改革要求，即建立体现医务人员技术劳务价值的人事薪酬制度[8]。

单病种组的职工和居民医保患者的自负金额均低于对照组，按病种收付费改革减轻了患者就医负担，进一步缓解了“看病难、看病贵”的社会问题[9]。同时，单病种组的职工和居民定额报销金额亦低于对照组，这说明按病种收付费改革可以缓解政府医保资金压力，有利于医保资金的安全[10]。

按病种付费在控制医疗费用方面确实发挥了一定的作用，但也存在一些待改进完善的地方，比如在病种的选择、支付标准制定和退出机制等方面，按病种付费方式未来的趋势将过渡到按病种分组付费，在此期间，医疗机构应加大对临床路径的研究，着重于医疗质量和医疗技术的提升，进一步提高复杂疑难病例的诊治水平[11]。