以假乱真——2例甲醇中毒性视神经病变的临床特征

冯超逸 杨仕林 田国红

(1复旦大学附属眼耳鼻喉科医院眼科 上海 200031；2复旦大学附属华山医院神经内科上海 200040)

甲醇(methanol)是多种家用化工制品的溶剂，误服含甲醇超标的工业酒精勾兑劣质白酒后导致急性失明的案例不断发生。甲醇中毒危害视神经及中枢神经系统可造成急骤视力丧失，严重者伴昏迷、恶心、呕吐，甚至死亡。本文报道2例甲醇急性中毒患者的诊疗经过，提醒民众增强防范意识，让眼科医师了解这一少见情况的鉴别诊断及处理方法。

1 病例

病例1：男性，67岁。2个月前双眼视力骤降，伴头晕、呕吐、耳鸣。当地医院视力检查：右眼手动、左眼无光感，眼底检查未见明显视盘水肿、充血或萎缩。血气分析显示血液pH仅为7.19，碳酸氢根浓度明显下降，提示代谢性酸中毒。患者诉发病前1个月每日饮用当地购买的“勾兑酒”，累计总量3.5～4 kg。初步考虑“甲醇中毒”，予乙醇口服、地塞米松10 mg静脉滴注，结合补液、导泻、纠酸、脏器功能保护等治疗，患者双眼视力略好转。1个月前患者视力再次下降来复旦大学附属眼耳鼻喉科医院神经眼科评估。视力：右眼无光感，左眼光感可疑。双眼瞳孔散大，约5 mm，对光反射消失。眼底可见双眼视盘苍白，视网膜血管变细(图1)。电生理检查示双眼视觉诱发电位(visualevoked potential，VEP)潜伏期延迟，振幅降低(图2 A)；全视野视网膜电图(electroretinogram，ERG)正常(图2B)。增强磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)显示双眼视神经轻度强化(图3)。收入神经内科后行腰穿，脑脊液压力、蛋白、细胞均正常。血清AQP-4及MOG抗体阴性。将患者的血样和家中剩余的“勾兑酒”送检，检测发现患者血液中未检出甲醇特征色谱峰，但酒样中测得甲醇特征色谱峰。通过半定量甲醇浓度比色发现“勾兑酒”中甲醇浓度大约为1.2 g/L，而在正规商店购买的瓶装白酒(对照)的甲醇浓度约为0.4 g/L(图4)。我国国家标准规定以粮谷类为原料的白酒中甲醇含量不得超过0.6 g/L。最终诊断：甲醇中毒性视神经病变，视神经萎缩。给予甲泼尼龙1 g冲击治疗后患者视力无任何改善。

病例2：男性，45岁。双眼急骤视力下降，1 d后失明。伴头痛、轻度恶心。病前饮用散装白酒约100 g。查体最佳矫正视力：双眼无光感。双侧瞳孔大，约5 mm，对光反射消失。眼底双侧视盘边界尚清晰，略充血、色红；黄斑及视网膜未见明显异常(图5)。血常规、生化及血沉、风湿免疫组套均阴性；AQP4抗体阴性。颅脑及眼眶MRI：脑实质未见异常；双侧视神经未见明显强化，DWI弥散序列可见信号增高(图6)。按照重症视神经炎给予甲泼尼龙1 g静脉冲击治疗5 d，视力仍无光感。随访：家属将剩余白酒送检，结果显示甲醇浓度超标100倍。随访2个月后患者视力仍为无光感。眼底双侧视盘苍白萎缩。

图1 病例1眼底图 双眼视盘边界清，颜色苍白，视网膜血管稀疏。

2 讨论

甲醇色味均类似乙醇，可经消化道、呼吸道或皮肤进入人体。甲醇代谢形成甲酸(formic acid，也称蚁酸)，甲酸可抑制线粒体功能，增加氧化应激，导致轴浆流中断、轴突肿胀、神经损伤以及严重的代谢性酸中毒[1-2]。除全身症状外，甲醇中毒可导致严重的视力障碍，特别是不可逆的双目失明。组织病理学发现视神经球后段在甲醇中毒后出现脱髓鞘改变[3]。甲醇摄入还可导致Müller细胞和光感受器功能障碍[4]。

急性甲醇中毒最初的典型眼部症状出现在摄入后6～48 h(取决于甲醇摄入量、是否合并乙醇摄入及体重)[2]。患者对甲醇中毒的易感性差异也很大，视力可由轻度进行性无痛性视力下降到无光感不等，还可出现畏光、色觉障碍、周边视野缩小、中心/旁中心暗点等。瞳孔可出现散大且对光反射消失，提示视力预后不佳[5]。急性期视盘充血水肿，慢性期则出现视盘萎缩苍白，还可出现杯盘比扩大[6-7]。有文献[8-9]

报道视觉障碍及眼底改变经治疗后可能在甲醇摄入后1～2个月有所恢复，但仍有25%～40%的患者存在长期的视觉损害。影响因素包括甲醇摄入与治疗间隔的时间、酸中毒的严重程度、载脂蛋白E的多态性以及患者的年龄[2,10]。

图2 病例1电生理检查 A.VEP检查双眼VEP潜伏期延迟，振幅降低；B.全视野视网膜ERG正常。

图3 病例1眼眶MRI 增强显示双眼视神经轻度强化(红箭头)。A.水平位；B.冠状位；C.弥散加权示双侧视神经弥散明显增高(红箭头)。

图4 半定量甲醇浓度测定比色卡 患者所饮“勾兑酒”中甲醇浓度大约为1.2 g/L，而在正规商店购买的瓶装白酒(对照)的甲醇浓度约为0.4 g/L。

图5 病例2眼底图 双侧视盘边界尚清晰、色苍白；视网膜血管稀疏。

图6 病例2眼眶MRI轴位 A.T2WI双侧视神经信号增高(红箭头)； B.T1WI增强后双侧视神经轻度强化(红箭头)；C.DWI示双侧视神经信号明显增高(红箭头)。

慢性甲醇中毒也可能急性或亚急性起病。因甲醇在体内的半衰期较短，而患者检测距发病时间较长，血液毒理学试验结果可能为阴性[11]。

众所周知，乳斑束的节细胞小直径轴突富含线粒体，用于提供中心视力。因此甲醇中毒后能量耗竭时，乳斑束节细胞最易受累，这与Leber遗传性视神经病变(leber hereditary optic neuropathy, LHON)十分相似[12-13]。慢性期光学相干层析成像显示以双眼颞侧为主的神经纤维层变薄[14]。除甲醇中毒性视神经病变以外，多种视神经病变均可观察到视网膜内核层出现的微囊样改变，如多发性硬化[15]、视神经脊髓炎[16]、遗传性视神经病变[17]及压迫性视神经病变[18]，可能与跨突触逆行变性、神经胶质细胞激活和线粒体功能障碍有关[17-18]。这种微囊样改变出现在富含线粒体的乳斑束区域，往往双侧对称且视网膜并不增厚，提示视网膜节细胞受损。

甲醇中毒视神经影像学表现与急性期视神经炎略有区别：表现为双侧视神经球后段及眶内段的轻度增强或无明显强化，但弥散加权成像显示明显弥散受限，表现为高亮信号，我们猜测与视神经轴索严重水肿、损伤相关[19-20]。

目前，甲醇中毒的治疗包括：碳酸氢钠纠正代谢酸中毒，血液透析清除甲醇和阻止毒性代谢产物的产生，如乙醇[乙醇脱氢酶(alcohol dehydrogenase, ADH)的竞争性底物]和甲吡唑(ADH抑制剂)[21]。有研究[22]发现，甲泼尼龙合并维生素B1和B6治疗，有助于减轻急性期炎症，患者视功能有所恢复。新的研究[23-24]也表明，促红细胞生成素(erythropoietin)可抑制神经细胞凋亡，减少炎症反应，且对视网膜节细胞有利。