某医院骨科儿童围手术期抗菌药物预防用药的思考

谢启兵

（昆明市儿童医院，云南 昆明）

0 引言

围手术期抗菌药物的预防应用广泛，但I类切口属于清洁手术，不建议常规使用抗菌药物，尤其是儿童骨科I类切口手术，过度地使用容易导致细菌耐药的产生，增加患者家庭经济负担，很可能会破坏患儿好不容易建立起来有益菌群的平衡[1]。为促进骨科抗菌药物合理使用，有效控制细菌耐药，保证医疗质量和医疗安全，现回顾分析本院骨科2020年4-6月份I类切口手术预防使用抗菌药物的情况。

1 材料

选择2020年4月1日至6月30日出院的患儿，筛选出住院期间经过I类手术治疗且术前无感染的患儿，随机从中抽取53例进行分析。

2 结果

2.1 基本信息

随机抽出的53例患儿中，男孩22例，女孩31例；患儿肝肾功能均正常，一般情况可，手术多为畸形矫正及骨折切开复位术，均未涉及重要脏器。患儿年龄段情况见表1。

表1 样本年龄段

2.2 患儿治愈情况及抗菌药物预防使用情况

患儿手术时长为（68±30）min，术中失血量10ml左右。除未预防应用抗菌药物及术前使用一次的，其余抗菌药物使用时间在3-6d。抗菌药物预防使用情况及治愈情况见表2。

表2 抗菌药物预防使用情况及治愈情况

2.3 WBC、CRP炎性指标复查情况

部分患儿术前WBC、CRP呈升高状态，这些病例均为骨折且皮肤无溃破来就医的患儿。术前炎性指标升高情况与抗菌药物使用分布见表3。抗菌药物使用与术后WBC、CRP的相关性见表4。

表3 术前炎性指标升高情况与抗菌药物使用分布

表4 抗菌药物使用与术后WBC、CRP的相关性

在患儿住院期间，术后均有复查血常规和CRP，其中部分患儿手术结束后当日复查，共计13例，住院期间多次复查的共计14例；大部分术后第1d均有复查。WBC、CRP复查时间及其变化，见表5。

表5 WBC、CRP复查时间及其变化

因只有少部分患儿在 第2、3、4、5d复查血常规及CRP，故未列出具体数据。

3 讨论

本次分析病历均为骨科围手术期患儿，手术大多为畸形矫正、骨折及脱位后手术；多属于I类手术，加强围手术期抗菌药物的预防应用管理，对抗菌药物相关指标、耐药、用药安全等方面均有积极的意义[2]。

白细胞病理性增高非常重要，应该根据患者的具体病情进行分析判断。急性细菌性感染白细胞会迅速升高，而且和感染程度呈正比。但不可把生理性升高看作病理性升高，剧烈运动、冷热水浴后、酷热和严寒、紫外线照射、情绪激动、刺激、儿童剧烈哭闹等因素都可导致白细胞数量增高[3]。此外在安静和放松状态下较低、活动和餐后适当增高、下午较上午偏高，1d之内的变化甚至可相差1倍，因此到医院做血常规化验应尽量保持在平静状态下，在相同的时间段内检查，其结果才更具参考价值和可比性。

CRP是一种急性时相反应蛋白，在机体急性炎症时由肝脏产生和释放，持续时间与感染程度呈正相关，半衰期约为4-7h，炎症消除后急速下降，3-7d恢复正常。除细菌感染外，手术创伤、病毒感染、慢性炎性反应等均可引起CRP水平的升高，因此，CRP对感染性疾病缺乏特异性[4,5]。

从表2可以看出，随机抽出的53例病例中，术前均无感染，患儿一般情况可的情况下，未预防使用抗菌药物、术前使用一次抗菌药物及使用抗菌药物3-6d在治疗效果上无差异；当然，所抽取病例中均未涉及到重要脏器，手术时间短，平均在68min左右，术中失血量均小于10ml；从表3、4中可以看出，部分患儿外伤骨折后，WBC呈升高趋势，部分CRP升高，有3例未使用抗菌药物，2例只是术前预防使用一次，均治愈出院，需要说明的是，骨折患儿无皮肤破溃；而术前WBC、CRP正常的患儿，有7例术前使用一次，20例使用3-6d，存在不合理情况；当然，可能医生认为部分患儿术后炎性指标升高，不排外感染可能。从表5看出，手术当天复查血常规和CRP的，WBC大部分升高趋势，CRP正常，术后第1d复查，很大一部分WBC、CRP均有不同程度的升高。搜索文献显示，在应激状态下，WBC、CRP均可有不同程度的升高，且随时间改变而发生变化[6]，就如CRP，当天短时间内变化不明显，术后第1d均可明显升高，第2-3d达峰后下降。这说明不能完全看炎性指标来长时间使用抗菌药物，部分术前一次即可，或不用[7]。

当然，临床医生有顾虑是可以理解的，临床药师应与医生一起做出选择；PCT是血清降钙素的前体，稳定性较好，正常生理状态下，PCT在甲状腺C细胞中生成并裂解成降钙素，血清PCT水平极低；细菌感染后6-8h PCT浓度快速升高，12-48 h达峰，因此具有早期诊断细菌性感染的价值[8]。由于PCT只有在严重的全身系统性感染时才明显增加，决定了PCT的高度特异性，因此常用于各种临床情况的鉴别诊断。部分文献也显示PCT在应激情况下也可能升高，但其升高与感染升高的程度及持续时间不一致可作为鉴别；查阅文献后发现不同病种不同手术，其WBC、CRP上升程度、达峰时间及下降时间等无统一标准，很难判断术后是否属于感染[9,10]。这样就需要我们针对科室的院感情况、耐药菌、不同病种炎性指标的相关变化等做出完善的评估，才能真正地指导临床用药，解除医生顾虑，真正做到安全、有效地使用抗菌药物[11]。