不同影像检查手段诊断食管胃底静脉曲张的临床效果比较

唐月华，蔡仁诚（通讯作者），王小平，曹友红，庄端明，马亦旻，邢一鸣，丁 松

（1南京市高淳人民医院消化内科 江苏 南京 211300）（2南京市高淳人民医院老年科 江苏 南京 211300）

食管胃底静脉曲张是肝硬化患者常见的并发症之一，具有发病率高、出血量大和病死率高等特点[1]。约20%的患者在6周内因曲张静脉破裂出血（EVB）病死，而未予以治疗的患者再次出血率可达60%[2]。有研究表明，肝硬化患者静脉很容易出现曲张问题，因而食管胃底静脉曲张的患者病情是否能被及时准确检测，则成为制定临床治疗方案及患者预后改善的关键。目前临床医务工作者对食管胃底静脉曲张的影像检查主要依靠胃镜检查、超声内镜和多层螺旋CT血管造影，为了比较三种不同检查手段诊断食管胃底静脉曲张的临床效果，笔者对2017年12月—2019年12月我院收治的乙型肝炎病毒（HBV）感染患者50例的临床病例资料进行回顾性研究分析，从而为临床上采取积极的预防及治疗措施提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年12月—2019年12月于我院就诊的乙型肝炎病毒（HBV）感染患者50例，依据是否进展至肝硬化，分为单纯HBV感染（CHB组）30例，其中男21例，女9例，平均年龄（56.12±14.27）岁。HBV感染肝硬化（肝硬化组）20例。其中男13例，女7例，平均年龄（58.43±13.74）岁。在性别、年龄基数资料方面比较，两组研究对象差异无统计学意义（P＞0.05），临床上具有可比性。纳入标准：①HBV感染及肝硬化的诊断按照2015年病毒性肝炎防治指南标准；②食管胃底静脉曲张的确诊依靠食管胃十二指肠镜，诊断按照中华消化内镜学会2009年的诊断标准[3]；③患者神智清醒，与医护人员能正常沟通交流。排除标准：不符合纳入标准任何一条者。

1.2 评价指标

所有患者均行常规胃镜和超声内镜检查，肝硬化组患者均行多层螺旋CT血管造影检查。对食管胃底静脉曲张程度依据《食管胃底静脉曲张内镜下诊断规范试行方案》划分为3个级别：①轻度，表示患者的食管静脉无红色血症，曲张的静脉呈现形状为直线型或略呈弯曲状；②中度，表示红色血症不会出现于患者的食管静脉上，但曲张的静脉呈现出来的形状为蛇形且迂曲鼓隆在食管表面上，或者患者的食管静脉显现出红色血症，但曲张静脉呈现形状为直线型或略呈弯曲；③重度，不管食管静脉是否显现红色血症，食管静脉曲张所呈现出来的形状有结节状、串珠状或者呈现出瘤状。

1.3 统计学处理

采用SPSS22.0统计学软件分析数据，计数资料采用χ2检验，以频数、百分率（%）表示；计量资料采用独立样本t检验，以（±s）表示，一致性分析采用kappa检验，kappa＜0.4表示一致性较差，kappa值0.4～0.7表示一致性中等，kappa＞0.7表示一致性较好，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 常规胃镜和超声内镜对食管胃底静脉曲张的诊断情况

常规胃镜对EV的诊断率是30.00%（15/50），对GV的诊断率24.00%（12/50）对EGV的诊断率是14.00%（7/50）；而超声内镜对EV的诊断率是42.00%（21/50），对GV的诊断率38.00%（19/50）对EGV的诊断率是26.00%（13/50）。结果说明超声内镜在EV、GV、EGV上的诊断率均明显优于常规胃镜且P＜0.05，各组之间的差异均有统计学意义，见表1。

表1 常规胃镜和超声内镜检测食管胃静脉曲张对比[n（%）]

2.2 两组患者食管及胃底黏膜下静脉曲张检出情况比较

CHB组在食管黏膜下静脉曲张检出率为13.33%（4/30），在胃底黏膜下其静脉曲张检出率为16.67%（5/30）；肝硬化组食管黏膜下静脉曲张检出率为45.00%（9/20），在胃底黏膜下其静脉曲张检出率为40.00%（8/20），肝硬化组无论是在食管黏膜下静脉曲张检出率还是在胃底黏膜下静脉曲张检出率均高于CHB组，各组差异均有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者食管及胃底黏膜下静脉曲张检出情况[n（%）]

2.3 多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断一致性分析

一致性分析结果显示超声内镜与多层螺旋CT血管成像对食管胃底静脉曲张诊断kappa值为0.782（P＜0.05）（见表3）。

表3 多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断一致性分析

3 讨论

食管胃底静脉曲张影像检查诊断标准主要通过胃镜检查，而常规胃镜检查诊断通常有胃镜操作医师本人去直接观察患者食管胃底粘膜或其周围是否有出血状况存在，以及是否已经出现了静脉曲张及曲张静脉的分布范围大小如何。超声内镜EUS是近年发展的一项新技术，通过超声探头观测胃底黏膜下结构特征，能够更清晰地对食管胃底静脉及其周围静脉进行观察，通过测量曲张静脉壁的厚度和直径及计算血流量等各种临床指标，为静脉曲张的准确诊断提供详实的临床依据。多层螺旋CT血管造影也是一种近年来发展的无创检查手段，其诊断原理是利用多平面重组、最大密度投影、表面遮盖显示，以及容积再现、三维重建等新技术，能够逼真地显示门静脉系统及清晰地显示侧支循环的位置、状态从而发现位于粘膜下的静脉曲张。

本研究通过对所有入组患者的食管胃底静脉曲张情况进行常规胃镜检查和超声内镜检查，研究结果显示：超声内镜对EV（静脉曲张仅位于食管且有少量交通侧支循环存在）、GV（静脉曲张仅位于胃底）、EGV（静脉曲张同时位于食管和胃底上，且有较多的交通侧支循环存在）的诊断率分别是42.00%、38.00%、26.00%均高于常规胃镜（30.00%、24.00%和14.00%）且P＜0.05，各组差异均有统计学意义，提示EUS对于食管胃底静脉曲张诊断更有优势，这与国内相关研究报道一致[4]。研究结果表明CHB组患者经行EUS检查之后亦可发现食管胃底静脉曲张，只是CHB组在食管黏膜下和胃底黏膜下静脉曲张检出率低于肝硬化组，因此就要求临床医生不能仅仅只关注肝硬化患者的静脉曲张，同时还应该考虑到部分CHB患者也会存在食管及胃底外周静脉曲张的情况，若是加强对此类患者的随访，不仅延缓了病情进展，还会对患者预后的改善也大有裨益。多层螺旋CT血管造影与超声内镜对食管胃底静脉曲张诊断一致性分析结果显示超声内镜与多层螺旋CT血管造影对食管胃底静脉曲张诊断kappa值为0.782，因此多层螺旋CT血管造影与超声内镜检查结果具有较高的一致性。所以在食管胃底静脉曲张检测中，超声内镜与多层螺旋CT血管造影都可以用来诊断患者的静脉曲张以及均能够参与出血风险的评估。超声内镜与多层螺旋CT血管造影检查不同之处在于二者各有优缺点：EUS的优势是对于微小黏膜下静脉和侧支循环情况在清晰显示的同时还能够予以患者进行治疗，不足之处是该治疗方法是具有侵入性的治疗方法，在治疗同时需要给患者进行麻醉，部分心肺功能不好的患者不适宜采用等确点，且有诱发医源性消化道出血的可能，从而对患者安全造成一定风险。而多层螺旋CT血管造影操作简便、具有无创伤[5]，患者依从性相对较高，且曲张静脉的位置很明显的就能被发现，为指导内镜下精准治疗提供可能等优势，缺点是检查和干预治疗不能同时进行，且对黏膜下小静脉进行影像显示清晰度一般，还有辐射的风险，对碘剂过敏的患者禁用。因此，在食管胃底静脉曲张检测中需要根据患者自身情况选用最佳的检查手段，必要时可将超声内镜与多层螺旋CT血管造影综合应用，通过扬长避短来提高诊断率及患者依从性。

综上所述，超声内镜相比常规胃镜对于食管胃底静脉曲张诊断更有优势，而超声内镜和多层螺旋CT血管造影对于食管胃底静脉曲张诊断结果具有较高的一致性，因此通过超声内镜或是多层螺旋CT血管造影均能够发现处于早期的食管胃底黏膜下的静脉曲张，为制定临床治疗方案及患者预后改善提供支持。