改良滴注法多巴酚丁胺药物负荷核素心肌血流灌注显像

雷生红，官荣光，李 平

（南方医科大学附属小榄医院 广东 中山 528415）

传统核素心肌负荷灌注显像，采用注射泵逐级加快注射速度从而加快心率的办法进行负荷试验[1]，注射泵调节较为繁琐，分定量与定速等注射方式，注射前需要提前配药、按要求计算起始速度；工作中注射泵故障较多，注射器识别障碍、异常报警故障等[2]，而此项检查条件苛刻，如果试验失败会带来很多不良影响。用传统的注射泵法流程复杂，时间较长。在实际工作中因注射泵故障无法正常使用，经医生同意后实验性使用滴注法负荷，效果良好，近2年来采用改良滴注法后证实，绝大多数患者能顺利负荷达次极负荷量（心率达到190-年龄/分），和泵注法无明显差异。

1 资料与方法

1.1 临床资料

临床诊断可疑心肌缺血或既往诊断为心肌缺血经治疗后，需要进行负荷心肌灌注显像的患者：对比组27例：采用本院2016年1月—2017年5月既往患者数据；实验组39例，采用2017年—2019年12月数据，共66例，其中男性43例，平均年龄（57.3±25.5）岁，女性23例，平均年龄（49.0±33.0）岁。经医生询问病史，确定无禁忌症后进行药物负荷心肌灌注显像，检查前测定基础心率、血压并记录，称重计算初始速度，连接心电监护设备。

注射药物后90min应用SIEMENS Symbia T6型SPECT/CT进行信息采集，应用软件进行衰减校正，然后用SIEMENS syngo-p后处理软件进行后处理、分析，由主治医师书写报告，上极医师审核。

1.2 试验方法

1.2.1 传统方式 将40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理盐水中，用60ml注射器抽吸注射液放入注射泵，以5μg/（kg·min）计算初始速度开始注射，逐级加快注射速度。患者出现阳性体征时停止注射[3]，无明显胸痛等阳性体征患者心率达到次极负荷量（心率：190-年龄/分）时停止注射，立刻注射显像剂甲氧乙腈（99mTc-MIBI）25mCi，并记录注射时间和注射部位，然后继续注射多巴酚丁胺1min后停止注射。

1.2.2 改良方式 将40mg多巴酚丁胺溶解于100ml生理盐水中，以5μg/（kg·min）计算初始滴速，逐渐提高注射速度，视情况抬高注射液高度，必要时采取加压注射法进行滴注。评价方式及显影剂注射与传统方式相同。

注射后嘱患者30min后进食脂肪餐（2个煎鸡蛋和纯牛奶350ml），并告知患者或家属注射后90min左右进行检查。

2 结果

2.1 对照组泵注法药物负荷患者27例，平均年龄（62±11.1）岁，其中男性19例，平均年龄（59.3±17.5）岁，女性8例，平均年龄（55.2±19.8）岁。达次级负荷量者22例，3例患者在负荷过程中出现阳性体征即停止药物负荷，1例患者因药物注射总量大或负荷时间过长，未达次级量既停止负荷，1例因设备故障中途终止注射。回顾性查阅患者诊断结果，21例患者诊断为阳性，男性17例，女性4例，阳性率77.8%，包括心肌灌注异常或/和心肌运动障碍。结果如表1。

表1 对照组阳性率分类及占比

2.2 实验组39例患者，平均年龄（64.0±5.8）岁，其中男性27例，平均年龄（57.3±25.5）岁，女性12例，平均年龄（49.0±33.0）岁。31例患者顺利达到次级负荷量，5例患者经升高注射液高度后达到次极负荷量，2例患者加压注射后达到次极负荷量，1例患者未到达次级负荷量，患者心率持续不上升，注射速度大约25μg/min·kg，考虑安全性问题即停止负荷。注射99mTc-MIBI 25mCi后进行90min左右进行心肌显像检查，检查完后图像经过后处理，经两位有经验医生读片，总体阳性率76.92%，患者检查结果整理如表2。

表2 试验组阳性率及占比

3 讨论

心肌灌注显像是核医学常规开展的检查项目，分为静息心肌灌注显像和负荷心肌灌注显像，静息心肌灌注显像是指在平静状态下注射显像剂后对心脏进行检查，通过后处理呈现心肌各节段血流灌注等情况。负荷心肌灌注显像是指心脏在负荷状态下（运动或药物负荷）注射显影剂进行相应的检查，与心血管造影相比核素心肌灌注显像优点是无创、安全、便捷[4-5]。

负荷心肌灌注显像又分为运动负荷和药物负荷两种，运动负荷常用的方法是平板运动负荷和踏单车运动负荷，运动负荷应用较为广泛，但它的缺点是老年人或运动受限的患者无法进行。其替代方法是药物负荷，药物大致分为三类：腺苷、潘生丁和多巴酚丁胺。此研究使用多巴酚丁胺药物负荷，这种药物负荷原理是模拟运动负荷的一种负荷方式，其常见副作用表现为血压升高[6]。多巴酚丁胺对心肌产生正性肌力作用，主要作用于β1受体，对β2及α受体作用相对较小，血浆有效半衰期约为2min。核医学利用其增加心肌耗氧的作用进行负荷，心肌摄取放射性物质聚集量与心肌冠脉血流量成正比，因此相应节段血流灌注不足导致图像相应节段显影稀疏[7]。

多巴酚丁多用于治疗心力衰竭，治疗过程中往往需要长时间以恒定速度注射，因为注射泵有剂量精准、微量持续等特点，注射多采用注射泵持续定速注射，使药物血浆浓度达到稳定以改善心肌收缩功能[8]。而多巴酚丁胺注射进行负荷心肌显像是利用其增加心肌耗氧量模拟运动状态，其剂量准确性要求并不高，注射时间相对较短。然而由于患者体质差异，对药物的敏感性不一致，加上设备安装调试较为繁琐，注射泵故障时无法进行试验。另外，日常和注射泵配套使用的注射器一般为60ml，许多患者按规程逐级注射泵注射，一次性使用60ml药物无法达到预定效果，需要停止注射然后取出注射器，重新配制药物，再次安装注射。由于多巴酚丁胺药物半衰期较短，当再次安装注射泵注射时，之前注射药物已经代谢殆尽，则需要再次以停止前速度继续注射，使患者用药量药量大大增加。众所周知，浅静脉使用注射泵注射容易导致血管破裂或注射针脱落[9]；静脉注射泵需要连接电源，负荷时心电监护及心电图也需要连接电源，往往导致摆放及连接管较为混乱，注射泵需要定期保养并记录在案，而核素心肌灌注显像患者不多，注射泵使用次数较少等因素导致实际工作中注射泵故障较多，通常表现为注射器识别障碍、异常报警等[2]。采用改进滴注药物负荷简单、实用：配制100ml药物采用较大（7号以上）针头开通静脉通道，由流量调节开关控制起始滴速即可。流速连续可调，避免了注射泵台阶式加速注射带来的浓度突然增加所导致得副作用突发等问题。实际工作中绝大多数患者在非加压注射条件下即可达到负荷要求。对于少数药物不敏感患者的处理可以采用升高注射高度增加压力予以弥补，在升高注射液后仍无法达到负荷条件时，采用加压注射法进一步加快注射速度，往往此类病人泵注法同样难以达到负荷心率，可能与患者药物敏感性低或本身疾病相关[10]，老年患者常合并房室传导阻滞，虽然检查前都进行过心电图检查，但常规心电图不一定能排除所有的房室传导阻滞[11]。

在药物负荷时需要注意的是：注射前必须采用较大的（7号以上）针头穿刺，一般在贵要静脉开通静脉通道，如果通道狭窄，注射速度较慢，无法达到血液浓度而心率无法达到预期。多巴酚丁胺最大的副作用是升高血压，对于平时血压高患者应谨慎对待，血压高于180/100mmHg时要求临床医生处理后临床医生陪同进行检查。滴注药物时严格按要求进行心电监护，定时测量血压，血压下降超过23mmHg时[1]停止药物注射，随即注射显影剂（99mTc-MIBI 25mCi）。对比两种方法阳性率76.92%～77.78%，文献检索对比阳性率，三者阳性率大致相仿[12-13]。经实际应用证明改进滴注法可以很好的替代泵注法进行药物负荷，可以有效提高工作效率，对不敏感患者能快速更换药物继续注射，可减少药物注射总量，从而减少药物副作用发生率。从患者数据分析，女性较男性对药物较敏感，老年人较青壮年对药物敏感，因此，在对年轻男性尤其是体重较重者应该配制较多药物备用，以避免负荷不到位导致再次重新负荷。总之，多巴酚丁胺静脉滴注法可以很好的替代微量注射泵注射进行心肌药物负荷试验，临床治疗心力衰竭等症时需要剂量精确及长时间注射，切不可盲目参照。