CT在诊断与鉴别肺部真菌病中的价值和准确性观察

黄 植，郏晓东（通讯作者），张同华，蔡惠芳，胡翼江，陈建新

（苏州大学附属张家港医院影像科 江苏 张家港 215600）

真菌广泛寄生于消化道、呼吸道中，当机体免疫力下降时，真菌大量繁殖、进入内环境诱发一系列病变。深部真菌感染属于临床常见感染性疾病，尤其以肺部最为常见，且患者缺乏典型表现，发病前合并基础疾病多，增加了诊治难度，容易延误治疗，不光可能错过黄金治疗时期，还可能由于病情进展导致患者死亡[1]。由真菌感染引起的肺和支气管炎症或相关病变，称为肺真菌病（pulmonary mycosis，PM）。对PM，及时明确诊断，根据感染真菌类别合理用药治疗，直接关乎临床疗效以及患者的预后[2]。为进一步探讨CT在PM诊断中的应用价值，本研究回顾性分析了我院2017年2月—2020年7月收治的50例PM患者的CT资料及病历资料，探讨CT对PM的检出效果及表现。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取我院2017年2月—2020年7月收治PM患者50例为研究对象。纳入标准：（1）满足真菌感染诊断标准，经本院或上一级医院手术病理、穿刺活检、血培养、2次以上痰培养、纤维支气管镜活检、支气管肺泡盥洗液镜检等确诊；（2）对本研究知情同意。排除标准：（1）合并其他肺部疾病者（肺结核、肺癌等）；（2）不同意参与者。本组50例患者中包括男31例，女19例，年龄26～87岁，平均年龄（64.80±13.28）岁，典型症状包括咳嗽、胸痛、咳痰、发热等，发热7例，痰中带血5例。50例患者中，有31例合并一种或多种基础疾病，合并慢性阻塞性肺疾病11例，肺气肿9例，高血压病12例，糖尿病9例，恶性肿瘤（非肺部）5例，冠心病1例，肥厚性心肌病1例，巨球蛋白血症1例，肝硬化1例。研究经医院伦理委员会批准。

1.2 方法

纳入患者均行GE LightSpeed 64排螺旋CT扫描，仰卧位，从肺尖至肺底螺旋扫描，参数设定为120kV，250mA，重建矩阵512×512，层厚、层距均5mm。扫描完成后1.25mm薄层重建，传送至GE AW4.5工作站行图像后处理。

1.3 观察指标

（1）分析PM阳性检出率；（2）分析CT表现及感染真菌分布情况，包括隐球菌、曲霉菌、念珠菌、假丝酵母菌及其他（其他为支气管肺泡盥洗液、活检或手术标本镜下发现真菌菌落，但未能明确的种类）。

1.4 统计学方法

采用SPSS25.0处理数据，计数资料以频数、百分比（%）表示，采用χ2进行检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 PM的阳性检出率

本组50例患者CT阳性率为94.00%（47/50），与病原学检测比较差异无统计学意义，P＞0.05（χ2=3.093，P=0.079）。1例假丝酵母菌，2例其他真菌感染因CT下无阳性表现漏检。

2.2 CT表现及感染真菌分布

CT表现为多发结节或团块影2例（4.26%），单发结节、团块或空洞影计11例（23.40%），斑片或磨玻璃影19例（40.43%），支气管扩张伴斑片影15例（31.91%），见表1，图1。

表1 CT表现及感染真菌分布表[n（%）]

3 讨论

由于国内激素、抗生素以及免疫抑制剂等的广泛应用，为真菌感染提供了较好的条件，再加上患者本身合并较多基础疾病，免疫能力差，所以感染风险明显上升，而临床常见的真菌感染也多为继发性[3]。对真菌感染，目前多采用手术病理、穿刺活检、纤支镜检查、痰培养等确诊。CT在PM中有较高应用价值，可实现阳性病例的有效检出，也能够辅助进行疗效的判定，尤其CT密度分辨率高，故可较为清楚的显示出病灶的特点[4]。但PM的形态、特征多样，且不同真菌及不同阶段CT表现均存在差异，所以在诊断时仍然存在一定困难[5]。

PM早期CT多表现为结节或肿块影，中期可出现空洞、脓肿，感染灶可单发、也可多发，部分结节与肿块附近存在晕轮征，这是因为真菌侵蚀破坏附近小动脉、小静脉，造成肺内出血，另外也有部分研究认为晕轮征可作为诊断PM的特异性征象[6]。但肿瘤性病变以及其他感染也可能导致肺出血，出现晕轮征。空洞也是PM常见的CT表现，大小、洞壁厚度不同，与感染真菌的类别存在一定关系[7]。也可能表现为磨玻璃影，如感染累及胸壁，还可能发生胸腔积液、胸膜粘连等，在经由淋巴管扩散时，可导致肺门淋巴结肿大。PM需要和下列疾病进行鉴别：（1）肺转移瘤，在肺部常表现为多发的圆形结节影，边缘光滑，无晕轮征；（2）周围性肺癌，其病灶附近存在明显的毛刺征，并伴有分叶，可见血管集束征，如果出现空洞，空洞内缘不规则，且常可见癌结节[8]；（3）结核空洞，好发于肺上叶、下叶背段，可伴随卫星病灶，附近存在纤维化、钙化；（4）大叶性肺炎，临床表现为高热、咳铁锈色痰等，一般经积极抗炎处理后病情可迅速改善，病灶能够在短时间内缩小；（5）肉芽肿性多血管炎，常见多发结节，病灶存在融合趋势，或可伴随空洞，采用激素进行诊断性治疗后病情可迅速改善；（6）肺良性肿瘤，包括错构瘤、硬化性肺细胞瘤和炎性肌纤维母细胞瘤，多表现为孤立的类圆形结节或肿块，边缘光滑无毛刺征，部分错构瘤可有浅分叶、钙化和脂肪，部分硬化性肺细胞瘤可有血管贴边征，复查病灶无变化或缓慢增大，一般应避免手术。

需要注意的是，CT表现上，PM仅有隐球菌与曲霉菌存在明显的特点，其余真菌感染的表现均复杂多样，伴随肺部组织的多种病理变化，特异性不高，需要结合其他检验，并分析临床资料，尤其需要注意的是，如果病灶时间长，抗炎治疗效果不佳，或存在长期服用激素、免疫抑制剂、抗生素病史，应考虑PM。

本研究受医院检测条件限制，且纳入样本数有限，同时为回顾性分析，CT扫描参数和增强扫描时间无法完全一致，结果可能存在偏差，今后需积累更多病例进行验证。

综上所述，CT对PM可较好的检出，但不同种类、不同时期的表现存在差异，缺乏典型表现，应充分结合血培养、痰培养、纤维支气管镜、病理等，并分析病史，以明确诊断。