关节镜下肩袖外排钉固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折的疗效研究

万大地 董志杰 段祥瑞 李西成

据统计，前交叉韧带 ( anterior cruciate ligament，ACL ) 胫骨止点撕脱骨折在人群中的发生率每年约3 / 10 万[1]。目前国内外的多项研究表明，关节镜下治疗此类骨折的疗效与患者的获益程度明显优于传统开放手术。传统切开复位内固定治疗 ACL 胫骨髁间嵴骨折，其创伤大，术后关节疼痛、活动受限等并发症较多，患者满意度不高[2-3]。目前关节镜已成为探讨热点，此种骨折于镜下复位内固定手术成为主流，骨折块固定方式多样，钢丝、螺钉、Tightrope、带线锚钉、缝线等[4-8]。本研究回顾性分析 2015 年 1 月至 2017 年 1 月，我院收治的 26 例ACL 胫骨止点撕脱骨折患者的临床资料，探讨关节镜下肩袖外排钉固定治疗 ACL 胫骨止点撕脱骨折的临床疗效。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 新发的 ACL 胫骨止点撕脱骨折；( 2 ) Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型[9-10]为 Ⅱ 型及 Ⅲ 型；( 3 ) ACL 无实质性损伤，无后交叉韧带( posterior cruciate ligament，PCL ) 及内、外侧副韧带、血管、神经等组织的损伤[11]。

2. 排除标准：( 1 ) 陈旧性 ACL 胫骨髁间嵴撕脱；( 2 ) 合并精神疾病、心肺功能明显不全等无法耐受手术的疾病；( 3 ) 未签署手术相关知情同意书。

二、一般资料

本研究共纳入 26 例，其中男 15 例，女 11 例，年龄 17～61 岁，平均 ( 34.3±10.1 ) 岁；受伤原因：交通事故伤 11 例，运动损伤 10 例，摔伤 5 例，合并半月板损伤 8 例；受伤后至手术时间为 3～7 天，平均 ( 4.5±1.1 ) 天；左膝 12 例，右膝 14 例；体质量指数 ( body mass index，BMI ) 18.40～34.85，平均26.05±4.4；Meyers-McKeever-Zaricznyj 分型：Ⅱ 型15 例，Ⅲ 型 11 例。术前所有患者行 Lysholm 及国际膝关节文献委员会 ( International knee documentation committee，IKDC ) 评分评价膝关节功能。

三、手术方法

麻醉方式为腰硬联合麻醉。麻醉成功后，患者取仰卧位，查患肢前抽屉试验及 Lachman 试验阳性无抵抗，后抽屉试验阴性，轴移试验阳性，内外侧方应力试验阴性。患肢常规碘酒酒精消毒、铺单、贴膜。患肢驱血，气囊止血带充气，患侧膝屈曲自然垂于手术台边，取标准前内、前外入路置镜探查，可见 ACL 胫骨止点骨块撕脱。清理骨折断端的瘀血等组织，镜下探钩下压骨块后尽可能解剖复位，于骨块前缘内外侧用 ACL 重建定位器定位后，由胫骨结节内侧切开皮肤沿导向器钻入导针，检查导针位置良好，沿导针以 4.5 mm 空心钻分别钻制胫骨侧骨道，镜下环绕 ACL 胫骨止点根部，用1 根 5 号爱惜邦缝线 8 字固定，将线尾引出胫骨骨道外口。用刨刀和等离子射频清理髌股关节滑膜皱襞及髌上囊滑膜增生组织。若存在半月板损伤，可适当清理撕裂损伤的半月板，残端予以射频修整。检查各间室软骨组织，滑膜增生给予部分切除。拉紧经胫骨端骨道外口引出的爱惜邦缝线，线尾穿过1 枚直径 4.5 mm 的肩袖外排钉 ( 名称：带线可吸收骨锚钉系统；型号：4.75；厂家：美国强生 Depuy Mitek )，在胫骨端骨道下方 1 cm 左右钻孔，直径4.5 mm，置入该螺钉后，旋转螺钉加压固定，保证稳定性及缝合线有足够的张力。查骨块解剖复位良好。生理盐水冲洗关节腔，放置引流，缝合切口，患肢伸直位支具固定。

四、术后处理

术后 1 周内予以非甾体抗炎药口服等药物治疗，同时冰敷膝关节等物理治疗。嘱患者卧床期间行踝泵功能锻炼。术后 2 周内患者膝关节均予以支具固定于伸直位。术后 2 周开始指导患者行患膝关节屈伸功能锻炼。目标为术后 4 周能达到屈膝 120° 左右。术后 6 周根据患膝 X 线片评估骨折愈合情况，可部分负重下床活动。术后 12 周，胫骨髁间嵴骨折基本已经愈合，可以逐渐完全负重。嘱患者术后半年内不要行剧烈活动，避免膝关节的再次受伤。

五、统计学处理

采用 SPSS 17.0 软件进行统计学分析。Lysholm及 IKDC 评分、视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 为计量资料，经统计学分析均符合正态分布，以表示。采用配对样本t检验比较术前与末次随访 Lysholm、IKDC 评分差异及 VAS 评分差异。P<0.05 为差异有统计学意义。

结 果

所有手术均由我科同一位主任医师完成。手术时间 40～75 min，平均 ( 58.3±8.8 ) min。术后所有患者均由我科指定的经验丰富的医师进行随访，随访时间 24～48 个月，平均 ( 35.7±7.4 ) 个月。术后患侧膝关节切口均愈合良好。随访时复查患侧膝关节正侧位 X 线片，髁间嵴骨折块均愈合良好，愈合时间为 2～3 个月，平均 ( 2.4±0.5 ) 个月。术后1 例因没有按照康复计划进行规律的膝关节锻炼，术后第 44 个月末次随访时患侧膝关节最大屈膝角度为 110°。除此以外，其余患者末次随访时患侧膝关节活动功能良好，平均最大屈膝活动度为 ( 124.3±5.6 ) °。26 例术前 VAS 6～9 分，平均 ( 7.8±1.0 )分，术后 1 周 VAS 评分为 0～3 分，平均 ( 1.9±0.9 )分 (P< 0.001 )，末次随访时患侧膝关节均无疼痛。术后 Lysholm 评分和 IKDC 评分与术前比较，差异均有统计学意义 (P< 0.001 ) ( 表 1 )。所有患者在末次随访时，患侧膝轴移试验均为阴性，Lachman 试验Ⅰ 度阳性 2 例，无 Ⅱ 度及以上阳性结果。

典型病例：患者，男，45 岁，于 3 天前被机动车撞伤致左膝关节肿痛伴活动受限，就诊于我院骨科门诊，查膝关节 MRI 提示左膝 ACL 胫骨止点撕脱骨折。完善术前准备后，采用关节镜下肩袖外排钉固定术治疗 ( 图 1 ) 。

表 1 本组 Lysholm、IKDC 评分术前与末次随访时比较 ( ，分 )Tab.1 Comparison of Lysholm and IKDC scores of 26 patients before operation and at the last follow-up (, point )

表 1 本组 Lysholm、IKDC 评分术前与末次随访时比较 ( ，分 )Tab.1 Comparison of Lysholm and IKDC scores of 26 patients before operation and at the last follow-up (, point )

时间 Lysholm 评分 IKDC 评分术前 44.5±3.2 46.2±3.4末次随访 92.0±1.7 93.0±2.1 t 值 70.756 70.948 P 值 < 0.001 < 0.001

讨 论

ACL 胫骨髁间嵴骨折按照 Meyers-Mckeever-Zaricznyj 分型[9-10]分为 Ⅰ 型：骨折无移位；Ⅱ 型：骨折部分移位，撕脱骨块前 1 / 3 或 1 / 2 向上移位，后方仍与胫骨干相连，侧位 X 线片呈“鸟嘴样”改变；Ⅲ 型：骨折完全移位，其细分为两个亚型，ⅢA 型：单纯骨折完全移位；ⅢB 型：骨折完全移位和存在旋转；Ⅳ 型：骨折完全移位、骨块呈粉碎性。对于 Ⅰ 型骨折及骨折块移位 < 5 mm 的 Ⅱ 型骨折建议选择保守治疗。对于 > 5 mm 的 Ⅱ 型骨折以及 Ⅲ 型、Ⅳ 型骨折，骨折块不能得到有效复位，应选择手术治疗[12]。

图 1 a～c：正侧位 X 线片与 CT 示胫骨髁间嵴骨折；d～e：术后第 1 天 X 线片示骨折块复位良好；f～h：膝关节冠状位、矢状位与轴位CT 示胫骨粗隆内侧内固定的 1 枚肩袖外排钉；i：关节镜下 8 字环绕 ACL 加压固定撕脱的骨折块，见骨折块达到解剖复位Fig.1 a - c: AP and lateral X-ray and CT images showed tibial intercondylar eminence fracture; d - e: X-ray images 1 day after surgery showed good reduction of the fracture block; f - h: CT in coronal, sagittal and axial positions of the knee showed a rotator cuff nail fixed inside the medial trochanter of the tibia; i: Arthroscopic fixation of the avulsion fracture block with a form of 8 around the ACL. Anatomic reduction of the fracture block

本研究中重建 ACL 尤为重要。Janarv 等[13]检查了 61 例患有 ACL 胫骨止点撕脱骨折的儿童，无论是采用石膏固定还是通过缝线固定，在 16 年的随访中发现 ACL 持续的松弛度为 38%。尽管如此，所有患者都报告了良好的膝关节功能状态。Kocher 等[14]认为，对于撕脱伤，在胫骨髁间嵴骨折之前，ACL已经延长。在 Leie 等[15]的研究中，平均随访 8 年后，仅有 3 例 ( 14% ) 在 T2加权 MRI 扫描中显示中度 ACL 高信号，提示解剖复位和骨折的牢固固定可防止延长或进一步损伤。这项研究的一个特别优势是成人患者的中期随访和评估继发性软骨磨损发展的能力。ACL 胫骨止点撕脱骨折后，ACL 的张力下降，功能受损，是膝关节骨关节炎的危险因素[16]，早期复位骨折块，恢复 ACL 张力可预防半月板损伤和软骨退变[17]。有学者提出，在 ACL 功能下降后的10～20 年随访中，50% 的患者会有膝关节骨关节炎的统计学证据[18]。然而，由于骨关节炎是一种长期的退变性过程，长期随访将有助于评估骨关节炎的发生与 ACL 功能减退的相关性。

在这个以儿童为主体的疾病中，辐射暴露是一个问题。因此，CT 并不是术前检查的最优选择。取而代之的是 MRI 可以用于确定胫骨撕脱骨折患者是否伴有损伤，并评估骨折碎片的移位和状态[19]。Ishibashi 等[19]得出结论，MRI 有助于识别关节腔内半月板损伤，骨软骨骨折以及伴随的其它损伤，例如 ACL 损伤。因此，术前行 MRI 检查尤为重要。

缝合线固定已被证明在生物力学和临床上都是有效的[20-22]。它的独特优势是能够安全固定较小的碎片和对于螺钉固定而言太小的骨折。缝合线可将骨折块固定在适当位置，对于较大骨碎片的患者可直接穿过骨块进行固定[23]。缝线固定也有潜在的缺点，缝线固定比螺丝固定更具技术难度[24]。另外，不可吸收缝线通过胫骨隧道固定，势必存在缝线长期切割骨道等问题。使用可吸收缝合线可避免这种担忧，但可能无法为骨折块提供足够的固定[23]。尽管大多数研究发现缝合线固定的生物力学强度要高于螺钉固定[25-26]，Tsukada 等[27]确定螺钉固定可提供更高的初始固定强度。Hunter 等[28]发现，与螺钉固定组相比，缝合线固定的国际膝关节评分委员会( International Knee Documentation Committee，IKDC )得分更高，但 Lysholm 平均得分相近。牛金龙等[29]认为空心螺钉与钢丝在膝关节功能和稳定性方面并没有显著性差异。

临床上此种肩袖外排钉一般用于肩袖撕裂的手术治疗，但因为此螺钉体积小、韧性高、易固定、可吸收的特点，也可用于 ACL 撕脱骨折的治疗。此螺钉术后 1.0～1.5 年可以完全吸收，而骨折块一般于术后 3 个月左右可以愈合，不需要二次手术，患者术后满意度高。本研究中，于关节镜下采用不可吸收爱惜邦缝合线 8 字环绕 ACL，不需要打结，直接通过中空的螺钉固定于胫骨。术者也可以根据患者情况使用 2 根缝合线，1 根于胫骨端外口打结，另 1 根穿过肩袖外排钉进行固定。可以增加缝合线与 ACL 接触面积，减小受力切割，同时增加缝线的张力及稳定性。通过胫骨隧道引出缝合线后，线尾穿过中空的肩袖外排钉。在胫骨端隧道下方 1 cm 左右钻孔，直径 4.5 mm，置入该螺钉后，旋转螺钉加压固定，关节镜下根据 ACL 的伸展情况进行调节，给予 ACL 足够的张力，同时可以充分加压，复位骨折块。因螺钉韧性高，体积小，术者操作轻柔，不会造成胫骨劈裂、螺钉断裂、松动等并发症。该种术式的要点，一是要求胫骨髁间嵴骨折块达到解剖复位；二是要求缝线牵拉固定时的方向顺应 ACL 的解剖走行，以达到充分重建 ACL 的目的；三是关节内骨道内口的位置问题，要求膝关节腔内两骨道内口分别位于撕脱骨折块内侧角及外侧角前缘以远2 mm，这样可以最大限度减小缝线对骨道的切割问题，同时可以顺应 ACL 走行。

综上所述，本研究证明了关节镜下利用肩袖外排钉固定治疗 ACL 胫骨止点撕脱骨折，在 26 例24～48 个月的随访中疗效确切，适合在医院推广。同时，该研究也存在一些不足，如研究对象较少，且随访时间短，为单中心的回顾性研究。后期需要纳入足够多的病例、更长的随访时间以及多中心的进一步研究。