从分型演变考量退行性脊柱畸形治疗进展

郭继东 李利

临床上接受手术治疗的退行性脊柱畸形患者数量逐年增多。其原因主要在于两方面：首先从患者角度讲，随着老龄化社会的到来和人们对生活质量的更高要求，越来越多的老年患者要求通过积极治疗实现腰背痛以及下肢神经痛的改善；其次从医生角度讲，更多的训练有素的脊柱外科医生有能力通过手术的方式帮助患者解决困扰他们的脊柱畸形带来的相关症状[1]。

与青少年特发性脊柱侧凸 ( adolescent idiopathic scoliosis，AIS ) 患者相比，成人畸形患者的脊柱柔韧性无疑会差很多，多数情况下只有通过椎间隙彻底松解甚至截骨才能实现脊柱序列的改善。骨质疏松在这类患者中非常常见，由于螺钉的把持力无法保证，相应的矫形力量和远期疗效就会明显受到影响。同时和青少年患者相比，成人患者接受畸形矫正手术后骨不连或者假关节形成的比例更高，融合所需时间也更长。鉴于上述原因，成人退行性脊柱畸形有其特殊性，需要采取和 AIS 不同的治疗策略，传统的脊柱畸形分型并不适用退行性脊柱畸形。近年来发表了大量的成人退行性脊柱畸形相关的分型系统，很多都被临床上广泛应用。实际上新的分型系统的提出都是基于对于疾病更深入的认识，笔者对此予以简要回顾。

一、Simmons 分型

2001 年，美国医师 Simmons 主要依据脊柱旋转、腰椎前凸进行判定提出了 Simmons 分型法[2]。Ⅰ 型：无旋转畸形的腰椎退行性侧凸，手术策略为短节段固定：凹侧撑开和原位弯棒技术；Ⅱ 型：伴有椎体旋转畸形和腰椎后凸的退行性侧凸畸形，手术策略为长节段固定和去旋转技术。

这是第一个成人脊柱畸形的分型系统，相对比较粗糙，合理性和指导治疗的意义相对也有限，但是Simmons 分型的出现标志着成人脊柱畸形的认识和治疗脱离了青少年脊柱畸形分型和治疗的范畴，成为医疗行为中一类独立的疾病。

二、Aebi 分型

2005 年瑞士学者 Aebi 等[3]提出了一种建立在病因基础上的分型方法 ( 表 1 )，将成人脊柱侧凸分为3 型：Ⅰ 型：退行性脊柱侧凸 ( degenerative scoliosis，DS )，多位于腰段或胸腰段，通常侧凸的角度较小、累及节段少，多伴随侧方移位、椎体旋转，主要发生于 50 岁以上的中老年人；Ⅱ 型：成人特发性脊柱侧凸，由幼儿或青少年特发性腰段 / 胸腰段脊柱侧凸进展而来，进入成人期后由于机械原因、骨骼变化或脊柱退变等而出现侧凸进展；Ⅲ 型：继发性 DS。其中 Ⅲ 型又分为：Ⅲa 型，主要发生于腰椎、胸腰段或腰骶部，致病原因继发于特发性侧凸、先天性侧凸、神经肌肉性侧凸等；也可以是由骨盆不对称而导致的继发侧凸，例如双下肢不等长或者髋关节病变等；Ⅲb 型，由于骨代谢异常 ( 骨质疏松症等 ) 引起骨骼改变，导致不对称的小关节疾病和 ( 或 ) 椎体骨折，进而发生脊柱畸形，通常伴有脊柱后凸。

表 1 Aebi 分型Tab.1 Aebi classification

Aebi 分型建立在病因学基础上，意味着学者已经认识到了退行性脊柱畸形实际上来源于不同的发病人群并且有不同的疾病演变过程。通过使用该分型，可对不同病因患者治疗策略的选择提供一定帮助。但是此时对退行性脊柱畸形的研究还不够系统，缺乏对临床表现和影像学特点的深入认识和描述，无法精确反映畸形的严重程度。

三、SRS-Lowe 分型

2006 年，脊柱侧凸研究学会 ( scoliosis research society，SRS ) 基于 AIS 的 King 分型和 Lenke 分型，根据站立位全脊柱冠状面和矢状面 X 线片，与科罗拉多大学医学院的 Thomas Lowe 医生合作，提出了一种成人脊柱畸形分型系统 ( 表 2 )，包括区域性矢状面修正型、腰椎退变修正型和整体平衡修正型[4]。

表 2 SRS-Lowe 分型Tab.2 SRS-Lowe classification

该分型对侧凸类型、脊柱区段、主侧凸给予了明确的定义，将局部畸形、冠状面和矢状面平衡及脊柱退行性改变全部纳入分型考虑范围内，使得这一系统能够更细致、全面地描述复杂的侧凸特点。SRS-Lowe 标志着对于成人脊柱畸形的认识又进一步。但正是因为如此庞大的分级体系过于繁琐，不利于临床上广泛开展和应用；同时由于它未完全纳入矢状面临床参数等因素，对手术指导意义也需进一步修订。

四、Qiu 分型

2009 年，我国著名的脊柱畸形矫形专家邱勇教授[5]分析 DS 患者躯干倾斜与主弯侧凸的关系，提出了冠状面失衡分型系统用以指导截骨，达到冠状面平衡的恢复。参照 SRS 分型系统中冠状面平衡分类标准，依据 C7铅垂线 ( C7plunbline，C7PL ) 与骶骨中心线 ( central sacral vertical line，CSVL ) 之间的距离将冠状面失衡分为三型：A 型，C7PL 偏离 CSVL < 3 cm；B 型，C7PL 偏向腰椎主弯凹侧 > 3 cm；C 型，C7PL 偏向腰椎主弯凸侧 > 3 cm。在此基础上同时考虑双肩高度差、矢状面平衡 ( sagittal vertical axis，SVA ) 及腰椎前凸角( L1～S5)。

由于矢状面平衡对于脊柱功能的影响更大，既往研究更多地集中在矢状面参数上。随着退行性脊柱畸形的治疗实践的增加，越来越多的学者发现由于成人脊柱僵硬，代偿能力差，冠状面平衡在成人畸形中的重要性要远远高于青少年。邱勇教授提出的鼓楼医院分型是国际上第一个退行性脊柱畸形的冠状面分型，代表着我国学者对该疾病的认识达到了国际先进水平。此后多数冠状面脊柱畸形的分型和分类都是在这一分型的基础上发展演变而来的。

五、Lenke-Silva 分型

2010 年，Lenke 教授团队等根据神经根症状、腰痛程度、前方骨赘、侧方滑移、冠状面Cobb’s 角、腰椎后凸和矢状面平衡 7 个方面内容进行评估提出成人 DS Lenke-Silva 分型系统( 表 3 )[6]。

表 3 Lenke-Silva 分型Tab.3 Lenke-Silva classification

如果说之前的分型相对局限于对疾病自身特点的认识，从 Lenke-Silva 分型开始，学者对于退行性脊柱畸形治疗的认识有了进一步的考量。在临床实践中，医生们很早就发现影像学表现甚至与畸形的严重程度和患者表现出的症状完全呈正相关。Lenke-Silva 分型创造性地将临床症状和影像学表现放在一起进行评价，从而对手术治疗的选择提出建议。是革命性的创新，至今仍是治疗选择的重要参考指标。该分型分成 Ⅰ～Ⅳ 级，可以有效地用于指导手术决策：Ⅰ 级和 Ⅱ 级可以做局部的减压固定，Ⅲ 级以上则建议较长节段的固定融合。

表 4 SRS-Schwab 分型Tab.4 SRS-Schwab classification

六、SRS-Schwab 分型

2012 年，SRS 对 Schwab 分型进行了修订并纳入了骨盆测量中的骨盆入射角 ( pelvic incidence，PI ) 和骨盆倾斜角 ( pelvic tilt，PT ) 两个参数，提出了全新的 SRS-Schwab 成人脊柱畸形分型 ( 表 4 )。该分型主要包括了冠状面 Cobb’s 角、矢状面平衡、腰椎前凸与PI 的匹配以及骨盆后倾 4 个方面，用于确定手术指征、决定手术方式和预测临床结果[7]。

SRS-Schwab 是目前最重要、最常用的一个成人脊柱畸形分型系统，也标志着人们对该疾病认识进一步精确和量化，进入了一个全新的领域。通过精确的数值测量，初步实现了不同病例的评价和分型。该分型还能对是否手术及手术入路、方法选择提供明确指导：矢状面失衡严重程度与单纯后路采用截骨手术相关性显著；腰椎前凸消失患者更加倾向于使用截骨术；随着矢状面失衡加重更倾向于融合至骶骨。当然在临床应用中更多学者包括 Schwab 本人也逐渐发现了一些不足，修正和改良了老年人的部分参数。

七、MISDEF 分型

2014 年发表的 MISDEF 分型通过矢状面参数、冠状面参数、有无滑脱等影像学参数将退行性脊柱畸形分为三种类型，用以逐级确定能否用微创的治疗方式，是微创治疗选择的重要参考指标之一 ( 图 1 )[8]。

图 1 MISDEF 分型Fig.1 MISDEF algorithm

严格意义上讲 MISDEF 并不属于真正的分型，而接近一种评价系统。在这里列出来一方面是因为其应用比较广泛，和 2018 年发表的MISDEF 分型 2 一起是选择微创治疗的重要参考指标；另一方面说明学术界对于退行性脊柱畸形的治疗选择进一步向微创化和精准化的发展。此类疾病患者均为老年人，承受能力差，内科疾病多，如果能够通过更加微创的治疗手段进行治疗，无疑是治疗手段的一大进步。这也是目前重要的研究方向。但是临床上脊柱微创治疗的概念十分广泛，该分型仅能够提供一定的理论参考，具体治疗选择需要结合医生技术、设备条件、患者需求等因素综合考量。

表 5 GAP 评分Tab.5 GAP score

八、GAP 分型

2018 年欧洲脊柱研究小组 ( European spondyloarthropathy study group，ESSG ) 和土耳其的医生团队[9]提出了 GAP 分型 ( 表 5 )，试图解决如何评价成人脊柱畸形手术远期疗效的问题。该分型将术后的影像学测量结果分为 4 个部分，各部分评分再加上年龄因素得出具体得分，以此分数来评价手术的理想程度及术后并发症的发生率。

和青少年畸形不同，成人脊柱代偿能力差，更容易出现并发症。正是由于在成人脊柱畸形的治疗中出现了诸多包括内固定失败、近端交界性后凸 ( proximal junctional kyphosis，PJK ) 等问题，学者开始回头反思手术治疗后相应的手术选择是否正确以及术后并发症出现的可能性。在这一背景下，GAP 评分应运而生，该评分系统通过对术后影像学测量结果的仔细评估，试图对成人脊柱畸形矫形术后的远期疗效进行判定和评价。对此类患者而言，手术往往并不意味着治疗的结束，对远期疗效和功能的精确预估和判定也非常重要。这也意味着对该疾病手术治疗方式的反思和进一步的认识。

实际上对于成人退行性脊柱畸形的研究只有短短 20 年的历史，笔者提到的主要是一些有里程碑意义的分型，还有很多相对重要的分型并没有涉及。这些分型逐渐提出的过程也是学者对于该疾病认识渐次深化的过程。实际上目前学术界对退行性脊柱畸形的认识还远远不够。从另一个角度看，正是由于研究时间较短，在这个研究领域国内和国外研究的差距并不大，依托国内大量的病例再加上中国医生的勤奋和聪明才智，在退行性脊柱畸形的研究和治疗中，国内医生大有可为。