短节段固定治疗老年退行性脊柱侧凸合并腰椎管狭窄的临床疗效

张阳 张立志 张志成 李放 王飞 孟浩

退行性脊柱侧凸 ( degenerative scoliosis，DS ) 是指因脊柱退行性改变而引起的脊柱侧凸畸形，多发生在老年人，多位于腰椎，并且随着年龄的增长侧凸畸形逐渐加重[1]。随着人口老龄化社会的到来，DS 的发病率逐年增加，60 岁以上的老年人发病率高达 36%[2]。老年人 DS 多合并腰椎管狭窄，引起腰痛、间歇性跛行及神经根性疼痛，严重影响患者生活质量，常需要手术治疗，而目前手术方式的选择尚存在争议[3]。由于老年患者往往伴有基础合并症，对手术的耐受性差，术后并发症多，因此精准的神经减压结合有限的固定融合理念越来越得到脊柱外科医生的关注。2014 年 Berjano 等[4]提出了 Berjano 分型，该分型根据责任节段和顶椎的关系分为 4 型：Ⅰ 型，责任节段位于非顶椎区，只需融合责任节段；Ⅱ 型，责任节段位于顶椎区域，则融合顶椎区；Ⅱ 型，责任节段包括顶椎区和非顶椎区，脊柱无冠状位或矢状位失平衡，则融合主弯；Ⅳ 型，脊柱冠状位或矢状位失平衡，需长节段融合至胸椎。回顾性分析 2014 年 1 月至 2017 年 12 月，我院收治的 59 例 Berjano 分型 Ⅰ 型和 Ⅱ 型 DS 合并腰椎管狭窄的老年 ( > 65 岁 ) 患者，评估腰椎后路短节段 ( < 3 节段 ) 固定融合术治疗 DS 的临床疗效。报告如下。

资料与方法

一、纳入标准与排除标准

1. 纳入标准：( 1 ) 年龄 ≥ 65 岁；( 2 ) 诊断为DS 合并腰椎管狭窄，伴有腰腿痛、间歇性跛行症状；( 3 ) 符合 Berjano 分型的 Ⅰ 型和 Ⅱ 型；( 4 ) 手术方式为腰椎后路单节段或两节段减压融合手术；( 5 ) 有完整随访资料。

2. 排除标准：( 1 ) 特发性脊柱侧凸；( 2 ) 脊柱侧凸伴矢状位或冠状位失平衡，接受腰椎后路长节段矫形固定融合术；( 3 ) 腰椎感染、强直性脊柱炎或脊柱肿瘤；( 4 ) 既往有腰椎后路手术；( 5 ) 临床资料不全者。

二、一般资料

本组共纳入 59 例，年龄 65～88 岁，平均75.4 岁；随访时间 18～36 个月。根据 Berjano 分型分为 Ⅰ 型组 ( 40 例 ) 和 Ⅱ 型组 ( 19 例 )。Ⅰ 型组男13 例，女 27 例；年龄 65～87 岁，平均 74.3 岁；随访 18～36 个月，平均 24.3 个月；26 例伴有骨质疏松症；Ⅱ 型组男 6 例，女 13 例；年龄 65～88 岁，平均 75.9 岁；随访时间 19～34 个月，平均 25.5 个月；13 例伴有骨质疏松症。骨密度检查采用双能X 线吸收测定法进行，以 T 值 < -2.5 为骨质疏松症的诊断标准。患者均有不同程度的腰痛和 ( 或 ) 腿痛、伴间歇性跛行症状，经 3 个月保守治疗无效。

三、手术方式

对于症状、体征和影像学表现一致，有明确责任节段的患者可直接按照 Berjano 分型的处理原则进行手术；对于症状、体征和影像学表现不一致，无法明确责任节段的患者，行选择性神经根阻滞术以明确责任节段，再行手术治疗。对于 Berjano Ⅰ 型患者，责任节段为非顶椎区，进行责任节段的减压固定融合手术；对于 Berjano Ⅱ 型患者，责任节段位于顶椎区，可行顶椎区减压固定融合手术。患者在全身麻醉下，行腰椎后正中切口，双侧显露并行全椎板切除减压，对于外侧型椎管狭窄患者行关节突关节内侧半切除及神经根管减压；椎间隙高度两侧不对称时，适当撑开狭窄侧椎间隙，进行植骨融合但不以矫正为目的；椎间隙狭窄严重，椎间处理器进入困难时可放弃椎间融合，行后外侧融合。术后佩戴硬腰围固定 3 个月。

四、观察指标

比较两组患者的一般资料，包括年龄、性别、术前骨质疏松症以及行术前神经根阻滞术的情况。记录患者手术相关资料，包括手术节段、手术时间、术中出血量、围术期并发症及术后随访并发症。

记录两组患者术前、术后随访时腰部和下肢的疼痛视觉模拟评分 ( visual analogue scale，VAS ) 和Oswestry 功能障碍指数 ( oswestry disability index，ODI )。术前、术后 3 个月和末次随访时摄站立位脊柱全长正侧位 X 线片，测量以下影像学参数：冠状位侧凸 Cobb’s 角：侧凸上端椎上终板与下端椎下终板之间的夹角；脊柱矢状位平衡 ( sagittal vertical axis，SVA )：C7垂线与骶骨上终板后上方的距离；腰椎前凸角 ( lumbar lordosis，LL )：侧位上 L1椎体上终板与 S1椎上终板之间夹角。

五、统计学处理

采用 SPSS 22.0 软件进行统计学分析。计量资料采用表示，采用t检验比较组间差异，采用重复测量方差分析比较组内手术前后影像学指标差异，组内两两比较采用配对t检验。计数资料采用χ2检验来比较两组间差异。P< 0.05 为差异有统计学意义。

结 果

两组患者年龄、性别、随访时间以及骨质疏松症患病数差异无统计学意义 (P> 0.05 )。两组术前行神经根阻滞术患者例数差异无统计学意义 (P=0.81 )。两组手术节段差异有统计学意义 (P= 0.02 )。两组手术时间差异无统计学意义 (P= 0.48 )；术中失血量差异无统计学意义 (P= 0.12 ) ( 表 1 )。典型病例见图 1。

两组患者术前和末次随访时腰部 VAS、下肢VAS 和 ODI 组间差异无统计学意义 (P> 0.05 )。末次随访时两组患者腰部 VAS、下肢 VAS 以及 ODI均较术前明显改善，差异有统计学意义 (P< 0.05 )( 表 2 )。

两组患者术前、术后 3 个月和末次随访时的Cobb’s 角、SVA 和 LL 组间差异无统计学意义 (P>0.05 )。Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者侧凸 Cobb’s 角分别由术前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和 ( 19.1±4.2 ) ° 降至术后3 个月时的 ( 10.3±2.7 ) ° 和 ( 10.5±3.1 ) °，而末次随访时分别增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，与术前相比差异均有统计学意义 (FⅠ= 51.5，P<0.01；FⅡ= 25.5，P< 0.01 )，而 SVA 和 LL 术前、术后无显著变化 (P> 0.05 ) ( 表 3 )。

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 出现并发症，其中围术期并发症 15 例，远期并发症 5 例。Ⅰ 型组围术期并发症 9 例，包括脑脊液漏 2 例、切口愈合不良 3 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例；Ⅱ 型组围术期并发症 6 例，其中脑脊液漏 1 例、切口愈合不良 1 例、肺部感染和泌尿系感染各 2 例，两组间差异无统计学意义 (χ2= 0.18，P= 0.12 )。Ⅰ 型组末次随访时有 2 例出现螺钉松动，1 例出现近端邻近节段退变；Ⅱ 型组分别有 1 例螺钉松动和 1 例近端邻近节段退变，均保守治疗，两组间差异无统计学意义 (χ2= 0.01，P= 0.91 ) ( 表 1 )。

表 1 两组患者一般资料及手术相关指标比较Tab.1 Comparison of demographic and operation-related parameters between the two groups

表 2 两组患者术前、术后临床评分比较 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

表 2 两组患者术前、术后临床评分比较 ()Tab.2 Comparison of preoperative and postoperative clinical data between the two groups ()

项目 Ⅰ 型 ( n = 40 ) Ⅱ 型 ( n = 19 ) t 值 P 值腰部 VAS术前 5.1± 1.5 5.3± 1.7 0.46 0.65末次随访 1.5± 0.7 1.6± 0.6 0.54 0.59 t 值 6.24 3.81 P 值 0.01 0.01下肢 VAS术前 5.8± 1.7 6.3± 1.6 1.08 0.29末次随访 1.7± 0.6 1.5± 0.7 1.13 0.26 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01 ODI术前 64.3±11.5 68.9±13.3 1.36 0.18末次随访 25.4± 5.7 27.6± 7.4 1.26 0.21 t 值 7.10 4.95 P 值 0.01 0.01

讨 论

一、老年 DS 手术策略选择

成人 DS 的手术治疗一直是脊柱外科关注的热点[5]。对于侧凸严重 ( > 30° )、存在冠状位或矢状位失衡的患者，采用后路长节段减压固定融合手术以矫正侧凸畸形已成为临床主流的手术策略；而对于侧凸较轻 ( < 30° )、不伴有冠状位或矢状位失衡的患者，手术治疗方式的选择尚存在争议，争议的焦点在于减压的同时是否进行侧凸的矫正[6]。由于退行性侧凸畸形多发生于老年患者，常合并多种并存病，同时多伴有骨质疏松症，侧凸矫正手术创伤大、围术期并发症多、术后远期内固定失败风险高，加之患者多长期耐受侧凸畸形，术后往往出现影像学矫形满意而患者并不满意的尴尬局面。因此近年来越来越多的学者倾向于短节段精准减压固定来治疗轻度侧凸合并腰椎管狭窄症的患者。但是短节段固定存在术后侧凸进展、邻近节段退变、远期需二次手术等尚不明确的问题[7]。

如前文所述，Berjano 等[4]根据责任节段与侧凸顶椎的关系提出了 Berjano 分型，用于指导脊柱退行性侧凸的手术治疗。对于责任节段位于非顶椎区的Ⅰ 型和责任节段位于顶椎区的 Ⅱ 型患者，可采用短节段减压固定手术。本研究回顾性分析了短节段( < 3 节段 ) 减压固定治疗 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年患者的短期临床疗效，结果显示 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ型患者在平均 24.3 个月和 25.5 个月的随访时间时，腰部和下肢 VAS 以及 ODI 均较术前显著改善，且两组间差异无统计学意义，提示短节段减压固定治疗轻度退行性侧凸合并腰椎管狭窄的老年患者临床疗效满意，这与两项 Meta 分析[4,6]和多个病例研究[8-14]结果类似。

表 3 两组患者影像学指标比较 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

表 3 两组患者影像学指标比较 ()Tab.3 Radiological parameters between the two groups ()

注：两组之间各参数比较差异无统计学意义 ( P > 0.05 )，a组内各时间点与术前比较，P < 0.05Notice: There were no statistically significant differences in the comparison of parameters between the two groups ( P > 0.05 ). aCompared with pre-operative value,P < 0.05

Ⅱ 型 ( n = 19 )术前 术后 3 个月 末次随访 F 值 P 值 术前 术后 3 个月 末次随访 F 值 P 值Cobb’s 角 ( ° ) 17.2± 3.5 10.3± 2.7a 14.3± 2.9a 51.5 < 0.01 19.1± 4.2 10.5± 3.1a 15.2± 3.9a 25.5 < 0.01 SVA ( mm ) 29.3± 4.5 27.6± 4.7 28.5± 5.1 1.27 0.28 30.5± 5.5 28.7± 5.7 29.5± 5.8 0.54 0.59 LL ( ° ) 37.6±12.5 39.3±13.7 40.1±15.4 0.34 0.71 36.5±14.7 38.4±13.6 39.6±16.8 0.20 0.82影像学参数 Ⅰ 型 ( n = 40 )

二、短节段减压固定融合术的影像学疗效

短节段减压固定术后可能会出现侧凸进一步发展，这也是短节段固定治疗脊柱退行性侧凸存在争议的原因之一，多个学者就该问题进行了相关研究。Hwang 等[10]回顾了 47 例短节段减压融合治疗的DS 患者，随访 3 年以上，Cobb’s 角由术后 ( 10.4±2.3 ) ° 增加至末次随访时的 ( 12.1±3.6 ) °，作者认为侧凸进展非常轻微。Lee 等[7]对 50 例退行性侧凸患者进行 28 个月的随访研究，结果显示短节段固定患者侧凸由术前的 ( 11.62±5.72 ) ° 进展到了末次随访时的 ( 15.00±4.87 ) °，平均增加了 ( 3.38±3.91 ) °。Wang 等[12]研究发现，短节段固定 DS 患者，Cobb’s角由术前 ( 17.1±7.4 ) ° 降至术后 ( 9.4±4.5 ) °，而平均 36.8 个月的末次随访时，Cobb’s 角又进展至( 14.1±6.4 ) °，术后平均每年侧凸进展 2.1°，与术前 T1骨盆角和 SVA 呈正相关性。上述这些研究虽然术后侧凸有一定程度加重，但临床评分并没有相应地降低。本研究结果显示，Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者脊柱侧凸 Cobb’s 角分别由术前的 ( 17.2±3.5 ) ° 和( 19.1±4.2 ) ° 降至术后 3 个月时的 ( 10.3±2.7 ) ° 和( 10.5±3.1 ) °，而末次随访时分别增加至 ( 14.3±2.9 ) ° 和 ( 15.2±3.9 ) °，差异均有统计学意义，这与上述的研究结果一致[15]。另外本研究中两组患者SVA 和 LL 术前和术后无显著变化。由于患者术前并不存在矢状位失衡，短节段固定也没有刻意矫正侧凸畸形，因此本研究患者术后脊柱矢状位参数并无明显变化。

三、术前责任节段的确定

由于老年 DS 患者多存在多节段的腰椎退变及椎管狭窄，而短节段固定手术的关键是确定责任节段。当患者临床症状与影像学表现一致时，可直接确定责任节段；而对于临床症状和影像学表现不一致时，就需要进行选择性神经根阻滞来确定责任节段，存在多节段病变时，需要分次进行神经根阻滞。本研究中 Ⅰ 型和 Ⅱ 型患者分别有 24 例和12 例进行了术前神经根阻滞以明确责任节段，两组间差异无统计学意义。Ⅱ 型患者两节段手术比例高于 Ⅰ 型患者，主要归因于 Ⅱ 型患者责任节段位于顶椎区，需固定顶椎上下两节段。

四、短节段固定的并发症

本研究中共有 20 例 ( 33.9% ) 发生了并发症，其中围术期并发症 15 例，远期并发症 5 例。围术期并发症主要包括肺部和泌尿系感染、脑脊液漏以及切口愈合不良，远期并发症包括邻近节段退变和螺钉松动，均采用保守治疗，无二次手术的患者。本研究并发症发生率高于 Lee 等[6]报道的 14.0%，这主要是因为本研究对象均为 65～88 岁的老年患者，手术并发症发生率要高于普通成年患者，因此对于老年退行性侧凸患者手术治疗，需要关注并预防围术期并发症的发生。

本研究为单中心病例系列研究，病例数较少，且随访时间较短，今后将进一步扩充样本量并进行长期随访，以期获得更具有说服力的研究结果。

综上所述，本研究结果提示，短节段减压固定手术治疗 Berjano Ⅰ 型和 Ⅱ 型老年 DS 合并腰椎管狭窄，具有满意的短期临床疗效，能够改善侧凸畸形。