立体定向放射外科治疗乳腺癌脑转移瘤患者的护理体会

黄碧芳

(赣州市人民医院 肿瘤科，江西 赣州 341000)

乳腺癌是女性常见恶性肿瘤，约占全部恶性肿瘤的27%[1]，乳腺癌脑转移的发生率仅次于肺癌，约10%～16%[2]。脑转移瘤的治疗方法有药物治疗、外科手术切除、全脑放疗(Whole brain radiotherapy，WBRT)、立体定向外科放射(Stereotactic Radiosurgery Treatment，SRS)等治疗方法[3]，经过多年多病例临床实践证实，药物治疗中甘露醇、甘油果糖、利尿剂仅起脱水降颅压改善症状作用，对生存期无明显获益；化疗及靶向药物难以进入血脑屏障，且毒副反应大、费用昂贵；手术切除仅适用于单发病灶，且创伤大，肿瘤晚期患者难以耐受；全脑放疗受剂量毒性限制，易损伤正常脑组织，放射性脑损伤发病率高；而SRS具备小野剂量分布集中，靶区周边梯度变化大及周边正常脑组织损伤小等特点，已被临床肿瘤放疗科医师广泛接受并实施，因此我科对于脑转移瘤患者多选择SRS治疗。脑转移瘤患者放疗期间易并发多种放疗损伤反应，积极有效的护理不但可以提高患者生存质量，还能减轻毒副反应[4]。现对我科2016年1月至2019年1月期间临床确诊的120例脑转移瘤患者SRS治疗疗效及相关护理情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取赣州市人民医院肿瘤科2016年1月至2019年1月期间收治的乳腺癌脑转移瘤患者120例，年龄36～65岁，平均年龄(51±6.8)岁，其中对照组56例、观察组64例；两组患者放疗前在年龄、脑转移瘤数目、转移瘤大小、生活质量评分(quality of life, QOL)、卡式评分(karnofsky, KPS)无统计学差异，P﹥0.05。

1.2 入选标准及排除标准

①所有患者经头颅MRI临床诊断为乳腺癌脑转移；②实验室检查未见重度骨髓抑制、电解质紊乱及凝血功能异常，③无心脑肝肾等重要器官功能损伤；④无精神异常不能配合治疗；⑤无肿瘤晚期恶液质者；⑥放疗前签署知情同意书。

1.3 治疗方法

所有患者给予Luna-260TM月亮神全身伽马刀SRS治疗，处方剂量为50%剂量曲线包绕靶区Dt 12～18 Gy/1F(根据病灶大小及周边有无危及器官增减)，所有患者放疗期间遵医嘱给予0.9%生理盐水100ml+注射用奥美拉唑40mg静脉滴注，每日1次；20%甘露醇注射液125ml+地塞米松磷酸钠注射液2.5mg快速静脉滴注，每12小时1次；预防应激性溃疡及放射性脑水肿，放疗结束后观察5天。

1.4 护理措施

对照组患者SRS治疗期间给予监测生命体征、一般护理记录，观察组除对照组常规护理外，给予以下护理措施。

1.4.1 心理护理[5]

乳腺癌脑转移瘤为肿瘤晚期，患者自确诊治疗到病情复发转移多经过反复治疗，病程长，治疗费用高，预后不佳，且肿瘤本身临床症状体征复杂，多伴有头晕、头痛、恶心、呕吐、视力下降、失语、偏瘫，重者癫痫发作、意识障碍等症状。患者对疾病治疗和预后缺乏信心，易产生拒绝治疗、焦虑、淡漠、恐惧、绝望、自暴自弃、忧伤、性格改变等。主管护士在护理过程中，应细心观察，有针对性的采取对应护理措施，了解患者心理活动规律，从心理上疏导患者，认真倾听患者倾诉，鼓励其表达出内心感受，尊重患者，多和患者交谈，有保留地交谈病情，指导患者及时调整心态，正确面对疾病，配合医生治疗，树立战胜疾病的信心。对经济困难患者，帮助申请贫困救助资金，让患者达到心理安慰。

1.4.2 放疗区域皮肤护理[6]

脑转移瘤患者SRS治疗前需头部备皮，做好健康宣教，告知患者理发的必要性，尤其女性患者，让她们觉得自己和健康人群没有区别，不要有任何心理障碍，且放疗结束后头发会重新生长出来。治疗期间易产生放射性皮炎，嘱患者保持放射野皮肤清洁干燥，禁忌使用碱性洗发液及碘酒、酒精等刺激性消毒液，穿宽松、柔软、棉质内衣，禁止手抓，避免太阳光下暴晒，外出应戴帽子或打伞。放射性皮肤损伤严重时可给予湿润烧伤膏或奥克喷射线防护剂外用。

1.4.3 颅内压的观察和护理[7]

脑转移瘤患者病灶周边易伴水肿，引起颅内压增高，放射治疗急性期加重脑水肿的发生，进一步增高颅内压，重者形成脑疝。治疗期间应密切观察患者头痛、恶心、呕吐、行为异常、肢体抽搐、意识状态、瞳孔对光反射，监测血压等生命体征，以了解颅内压变化，及时记录，有异常情况及时报告临床医师。遵医嘱常规给予甘露醇、甘油果糖、利尿剂、糖皮质激素等药物治疗，减轻脑水肿，并观察用药后疗效。脱水期间保持水、电解质平衡，记录出入量。有颅内压增高患者保持头高足底位(15°～30°)，有利于降低颅内压，禁忌使用吗啡、可待因等抑制中枢呼吸药品。

1.4.4 癫痫的预防及护理[8]

脑转移瘤患者易诱发癫痫发作，有此类发作病史者，应床边备好开口器、吸痰器等急救用品，床边加床栏防止坠床，遵医嘱按时给予丙戊酸钠口服片预防惊厥等处理。一旦发作立即让患者就地平躺，保持呼吸道通畅，头偏向一侧，解开衣领，迅速将开口器置于上下齿臼之间，防治舌咬伤及窒息；必要时给予安定静脉注射、吸氧等处置；

1.4.5 深静脉置管护理[9]

脑转移瘤需长期输注脱水、糖皮质激素类药物减轻脑水肿，此类药物易引起深静脉炎，多需外周静脉穿刺置管、锁骨下静脉穿刺置管、颈静脉穿刺置管等辅助静脉输液。对于置管患者应注意观察穿刺点周围皮肤有无红肿、渗出、渗液，防止管道脱落，做好导管护理，定期更换敷料，输液前后用肝素钠稀释液冲洗管道，每周更换肝素帽2次。

1.4.6 口腔护理[10]

告知患者保持口腔清洁，早晚用软毛刷刷牙，饭后漱口，可选用抗菌洗液、5%碳酸氢钠液漱口，如出现口腔溃疡，影响进食者，加用地庆合剂(2%利多卡因10ml+5%葡萄糖液100ml+注射用糜蛋白酶4000U+硫酸庆大霉素注射液8U+地塞米松磷酸钠注射液5mg)含漱止痛修复口腔黏膜。

1.5 统计学分析方法

2 治疗结果

2.1 放疗期间毒副反应

放疗期间毒副反应按照RTOG急性放射损伤分级标准及RTOG/EORTC晚期放射损伤分级方案分为0～4级[11]。放疗结束后对照组出现恶心呕吐1级11例(19.6%)，2级5例(8.9%)，观察组出现恶心呕吐1级7例(10.9%)，2级3例(4.7%)。对照组出现放射性皮肤损伤Ⅰ度6例(10.7%)，Ⅱ度2例(3.6%)，观察组出现放射性皮肤损伤Ⅰ度5例(7.8%)。对照组出现癫痫1例(1.8%)，观察组无癫痫发作出现。同对照组相比，通过增加观察组相应整体护理措施，明显减少SRS治疗期间并发症发生率，且P<0.05，具有统计学意义。

2.2 放疗前后QOL及KPS评分比较

放疗前对照组QOL评分为(32.6±5.8)分、KPS评分为(68.5±11.9)分，观察组QOL评分为(33.5±6.1)分、KPS评分为(69.3±11.6)分，两组间比较，P>0.05，不具有统计学意义。放疗后对照组QOL评分为(39.5±5.2)分、KPS评分为(76.1±12.3)分，观察组QOL评分为(46.2±7.8)分、KPS评分为(82.7±12.5)分。同对照组相比，观察组治疗后KPS评分及QOL评分增加，且P<0.05，具有统计学意义，见表1。

表1 两组患者放疗前后QOL、KPS评分比较±s)

3 讨论

SRS治疗是将高能γ射线聚于脑转移瘤部位，邻近组织只接受低剂量、安全的剂量，定位精确，靶区内剂量分布合理[12]。SRS治疗既具备外科手术的特点，又具备放射治疗的优点，在脑转移瘤治疗方面可有控制肿瘤生长，延长患者生命及生存质量，减轻局部压迫症状[13]。本组研究通过对观察组乳腺癌脑转移瘤患者放疗期间给予整体护理，对照组出现恶心呕吐16例，放射性皮肤损伤8例，癫痫发作1例；观察组出现恶心呕吐10例，放射性皮肤损伤5例，无癫痫发作，观察组较对照组放疗毒副反应发生率明显降低，P﹤0.05，有统计学意义。对照组放疗前QOL评分32.6±5.8分，观察组放疗前QOL评分33.5±6.1分，两组比较P﹥0.05，无统计学意义；对照组放疗后QOL评分39.5±5.2分，观察组放疗后QOL评分46.2±7.8分，P﹤0.05，有统计学意义。对照组放疗前KPS评分68.5±11.9分，观察组放疗前KPS评分69.3±11.6分，两组比较P﹥0.05，无统计学意义；对照组放疗后KPS评分76.1±12.3分，观察组放疗后KPS评分82.7±12.5分，P﹤0.05，有统计学意义。同对照组比较得出,研究组不仅可以降低患者放疗毒副反应，且增加QOL和KPS，提高肿瘤患者晚期生活质量。

放疗前做好入院宣教与心理疏导，减轻患者紧张情绪，提升患者治疗依从性，放疗期间加强患者护理，预防胃肠道反应，预防脑疝昏迷，加强营养支持，处理脑转移瘤并发症和放疗期间不良反应，保证疗程顺利结束[14]。放疗护理是一种新兴的护理工作模式，以人为中心，以现代护理观念为指导，以护理程序为基础框架，并且把护理程序系统化运用到临床护理和护理管理中去的指导思想，目标是根据人的生理、心理、社会、文化、精神等多方面的需求，提供适合人的最佳护理。另外，做好出院康复教育，指导患者家属观察异常情况，定期复查，尤其是伴有心脑血管疾病等慢性疾病患者，按时服药，预防放射性脑病等远期并发症。