甲状腺结节的影像诊断思维

匡亚桃 何光武 梁宗辉

病例资料患者，女，42 岁，体检B 超发现甲状腺右侧叶无痛性结节。临床查体：颈软，气管居中，甲状腺右侧叶中下级可触及一结节，大小约1.5 cm×1.0 cm，质中，边界尚清，光滑，无压痛，随吞咽上下活动。颈部未及明显肿大淋巴结。实验室检查促甲状腺激素0.19 μIU/ml↓，甲状腺球蛋白：63.14 ng/ml。无其他不适。

影像表现：CT 平扫显示甲状腺右侧叶比左叶饱满，中份背侧气管旁见一类圆形低密度影，大小约1.15 cm×1.35 cm×1.46 cm，平扫CT 值约54～60 HU，内未见明显钙化，病灶边缘模糊，局部与食管壁分界不清，气管略受压、管壁略平，管腔略窄（图1a）；增强后不均匀强化，内见小片状无强化区，动脉期（图1b）CT 值71～103 HU；静脉期（图1c）CT 值62～117 HU。甲状腺左侧叶可疑低密度影，大小约0.2 cm×0.3 cm×0.17 cm，增强后可疑强化，密度相对正常甲状腺减低。颈部血管显示清晰，右侧颈部间隙一枚稍大淋巴结影（图1d），直径约0.5 cm，余颈部未见明显肿大淋巴结。CT 诊断：甲状腺右侧叶偏恶性肿瘤可能性大，右侧颈部间隙淋巴结转移可能。

手术发现：甲状腺中上份背侧一枚直径约2.0 cm 结节，质硬、包膜不完整，结节包绕右侧喉返神经并致密、粘连，与气管以及周围肌肉粘连紧密；峡部正常；左叶未触及明显结节。气管及血管周围未见明显肿大淋巴结。

病理结果：甲状腺右侧叶及峡部切除标本约5.5 cm×2.5 cm×1 cm，切面见一枚结节1.8 cm×1.4 cm× 1 cm，切面灰白色，质硬，边界尚清。左侧部分甲状腺切除标本：2.6 cm×1.7 cm×0.7 cm，灰红色，质软。镜下显示标本细胞量中等，核增大、淡染、部分有核内包涵体、核膜不规则、局部核轻度拥挤，疑为甲状腺乳头状癌（图2）。免疫组化结果：肿瘤细胞：CK19（+），Galectin-3（+），HMBE-1（+），CK-H（+），TTF-1（+），TPO（少量+），CD56（+），Ki67（1%，+）。病理诊断：（甲状腺右侧叶及峡部）乳头状癌，肿块大小1.8 cm×1.4 cm×1 cm，脉管及神经未见癌累及。（左侧）乳头状癌，最大径0.05 cm。

讨论甲状腺癌（thyroid carcinoma）是一较常见的恶性肿瘤，约占所有恶性肿瘤的1.3%，病理分型：乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）、滤泡癌（follicular thyroid carcinoma，FTC）、髓样癌（medullary thyroid carcinoma，MTC）和未分化癌（anaplastic thyroid carcinoma，ATC）［1,2］。其中乳头状癌最常见，占比达60%～80%，为青年最常见的甲状腺恶性病变［3］。

PTC 临床主要表现为甲状腺短期不对称性增大，可触及肿块，质硬，表面不平，侵犯压迫喉、气管、食管及周围组织出现声音嘶哑、呼吸和吞咽困难，压迫颈交感神经节可引起Horner 综合征［4］。平均发病年龄在35～45 岁，多见女性，病程缓慢，半数病例有淋巴结转移。

CT 平扫主要表现为甲状腺肿大，累及一叶、双叶或整个甲状腺，可向下延伸至纵隔，肿块大小不等，形状多不规则，呈不均匀软组织密度，部分伴钙化，部分见更低密度区；边界模糊，多侵犯包膜，破坏周围组织，病灶直径小于3 cm，多为细颗粒状钙化，直径大于3 cm 者以粗大不规则钙化为主，部分病例钙化为混合型。CT 增强扫描肿块明显强化，密度与正常甲状腺密度相当或稍低，坏死囊变区不强化，延时扫描强化明显减退低于正常甲状腺密度，部分病灶呈不均匀斑片状强化或乳头状强化［5］。直径小于或等于1 cm 甲状腺微小乳头状癌病变多为圆形或类圆形，均匀低密度病灶，边界不清晰，部分钙化，病灶强化程度低于正常甲状腺，渐进性填充式强化，部分淋巴结转移［6,7］。中央区及侧颈淋巴结转移是PTC 的常见表现，近80%患者术后病理检查有淋巴结微转移，淋巴结的转移增加了疾病的复发率和病死率，而术前超声诊断淋巴结转移的准确性低［8］。

本例患者为甲状腺右叶单发低密度结节影，增强后渐进性强化，内见小片状不强化区，病灶边缘稍模糊，局部与食管壁分界不清，气管略受压、管壁略平，管腔略窄，增强后不均匀强化，右侧颈部间隙见一枚直径约5 mm 淋巴结，属于相对典型的PTC；左叶病灶小于5 mm，CT 图像提示可疑异常密度影，仅作存疑描述性诊断，极易漏诊、误诊。

鉴别诊断主要为结节性甲状腺肿和甲状腺腺瘤。结节性甲状腺肿为甲状腺轻中度肿大，平滑、质软，腺体内可见多个分布相对均匀低密度结节，甲状腺不对称性肿大，包膜完整，边缘清楚；结节边缘模糊，密度均匀，结节囊变者密度不均，肿大的甲状腺强化不如正常甲状腺强化明显，囊肿型结节的囊壁与周围甲状腺组织同步强化［9］。甲状腺腺瘤良性肿瘤，CT 表现为甲状腺增大，单发类圆形结节或肿块，低密度或混杂密度，边缘清楚，包膜完整，钙化少见，增强后环状强化伴瘤内结节强化是甲状腺腺瘤的特征表现［10］。

影像诊断思维甲状腺结节的发病率逐年升高，患病率已达18.6%，其中恶性甲状腺结节即甲状腺癌占5%～15%。甲状腺癌是甲状腺常见的恶性肿瘤，易侵及周围结构和发生转移，早期诊断、早期治疗可明显改善患者预后。评价甲状腺病变的的影像学检查方法包括甲状腺核素扫描、高频B 超扫描、CT 扫描和MRI 检查等，其中CT 检查由于成像速度快、受呼吸运动影响少、显示周围淋巴结及骨骼改变清楚，更占优势，是评价甲状腺病变极有价值的检查方法。

甲状腺结节的影像诊断思路是发现病变、定位病变、定性病变即鉴别良恶性。鉴别良恶性需要分析以下几个方面：病变的边缘、内部密度/信号变化、强化形式与程度及有无颈部淋巴结肿大和骨骼累及。一般而言，良性结节形态规则、边缘清晰、信号/密度即强化均匀，较少出现钙化，与周围结构分界清晰，无周围淋巴结肿大。恶性结节根据大小而有不同的特点：直径大于1 cm 的PTC 表现相对典型，肿块位于甲状腺内，大多位于边缘并突出甲状腺轮廓外，CT 上发现结节形态不规则、边缘模糊不清、破坏腺体包膜，侵犯腺体外结构，可呈现为“咬饼征”，病灶内中央区常有颗粒样钙化，增强呈渐进性填充，强化范围由周边向中心进展，病灶中心低密度区逐渐缩小，部分病灶边缘可能看到密集供瘤血管，常有淋巴结转移，为甲状腺癌的典型表现。最大径小于等于1 cm 的甲状腺微小乳头状癌（papillary thyroid microcarcinoma，PTMC）绝大多数是惰性的，预后良好，影像学表现介于PTC 与良性结节之间，但少数PTMC 可能局部复发、局部淋巴结转移，需特别警惕。直径5 mm～1 cm 的病灶，影像学表现与良性结节类似，以圆形或类圆形多见，平扫密度稍低，增强后病灶显示更确切，边缘较清晰，包膜破坏显示不确切，向心性增强强化方式表现不明显，局部与邻近组织结构分界不清，局部气管、食管推压间接征象不明显。直径小于5 mm 的病灶，受容积效应影响，平扫极易漏诊，增强显示斑点状低密度影，影像没有特异性，易漏诊、误诊。是否有淋巴结转移，是鉴别良恶性的重要征象之一，主要观察病灶同侧及中央区淋巴结，若出现淋巴结增大呈圆形、形态不规则，密度增高、不均、淋巴门结构不清楚，液化或者微钙化，提示淋巴结转移可能大，特别是液化和微钙化对淋巴结转移的确诊有非常重要的提示作用。颈部淋巴结最大直径大于1 cm，且有多个恶性特征基本明确转移。

总之，甲状腺结节的影像学检查主要是区分良恶性。甲状腺内出现低密度病变、内部细颗粒状钙化，延迟期呈渐进性填充式强化，同时合并突破包膜及颈部出现淋巴结肿大时，可诊断PTC；当颈部淋巴结直径不大于1 cm，但出现明显强化、壁结节及细颗粒状钙化时，即使甲状腺原发灶不典型，也应考虑PTC 可能；当甲状腺内出现多发粗大颗粒状钙化、瘤体软组织成分未见明确显示、颈部出现肿大淋巴结时，应高度怀疑PTC。