营养护理干预对宫颈癌放射治疗摆位误差的影响研究

许佩华，郑建清 (福建医科大学附属第二医院放射治疗科，福建 泉州 362000)

宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤，严重威胁女性的身心健康[1-3]。放疗是中晚期宫颈癌患者最重要的治疗手段之一。近年来，调强放射治疗在宫颈癌治疗中的地位越来越重要，不仅提高了肿瘤局部照射剂量，而且降低了正常组织照射剂量。尽管放疗技术进步，仍有不少患者因为放疗而出现胃肠道不良反应，如食欲下降、恶心、呕吐、放射性肠炎等，进而出现营养不良，严重影响患者的生存质量及预后[4]。有研究报道，体重变化是影响盆腔肿瘤精确放射治疗最重要的因素之一[5-7]，因此，通过营养支持干预，保持患者体重，对保证患者精确放射治疗，继而提高疗效可能具有重要价值[8-9]。本研究旨在探讨营养干预护理对宫颈癌放化疗患者的体重影响，并探讨其对宫颈癌精确放射治疗影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年11月～2019年3月在我科行放射治疗的50例宫颈癌患者，被随机分为营养护理干预组(n=25)和对照组(n=25)。两组病例基本资料见表1，年龄、治疗前体重均值、肿瘤分期、治疗模式等组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2护理干预方法：对照组给予常规护理及普通饮食，患者放疗后按照常规方案给予普通饮食指导，如嘱患者清淡、高蛋白、低脂肪饮食，避免食用辛辣、油炸食物，保证足量维生素、纤维素食物摄入等。当患者出现严重恶心、呕吐、腹泻等不良反应时，给予止吐、调节肠道菌群、改善胃肠动力等处理，必要时短期给予营养治疗。营养护理干预组在对照组护理的基本措施上，给予营养全程指导，具体包括，每周定期监测体重，由护理人员根据患者自评主观全面评定量表(PG-SGA)评估患者的营养状况，根据营养状态给予营养干预，保证患者合理的总热量摄入，按照蛋白质15%～20%，脂肪占25%～30%，碳水化合物占50%～60%方案给予膳食指导。在放疗期间，每日总热量至少保证84～125 kJ/(kg·d)，每日给予肠内营养粉剂(安素，400 g/罐，雅培制药)，用法为4～5汤匙/次，3次/d，兑200 ml温水冲服，直至放疗结束。

表1 两组患者基线资料比较

1.3放疗相关技术：患者均采用热塑体网+有孔泡沫板或普通体板+热塑体网固定体位。体位固定妥善后，所有患者均行CT模拟定位，CT扫描前1 h排空膀胱，饮1 000 ml含20 ml碘帕醇造影剂水后，开始憋尿充盈膀胱，由飞利浦16排大孔径螺旋CT模拟机扫描获取患者影像数据，扫描层厚和重建层距均5 mm，图像数据经过网络系统传至Monaco 3.0计划系统作治疗计划。两组均采用调强放疗。由医生勾画靶区、物理师制定放疗计划后，在医科达Synergy加速器上进行治疗。

1.5观察指标：①比较两组患者的体重变化情况；②比较两组患者偏倚标量R的差异；③进行患者体重变化绝对差值(即两次测量之间体重差值的绝对数)与偏倚标量R的相关性分析。

2 结果

2.1不同护理干预前后体重差别：观察组和对照组干预前组间比较，两组患者平均体重差异无统计学意义(t=0.775，P=0.221)；但干预后，观察组患者平均体重高于对照组，差异具有统计学意义(t=2.504，P=0.008)。观察组经过营养护理干预后，治疗前后体重变化意义(t=0.416，P=0.34)；但对照组患者平均体重显著下降，差异具有统计学意义(t=2.45，P=0.037)。差异有统计学意义。具体见表2。

表2 两组患者不同护理干预前后体重变化结果

2.2不同护理干预后的误差分析：以偏移标量R为指标，两组初次治疗时，摆位误差相似，差异无统计学意义(t=0.947，P=0.174)；经过加速器自动校正摆位误差后，重新获得摆位偏移标量R均值明显减少，但组间仍然差异无统计学意义(t=1.162，P=0.125)。治疗2周后，对照组偏移标量R平均值显著高于观察组，差异具有统计学意义(t=6.167，P=0.001)；经过加速器移床校正后，组间摆位误差消除，差异无统计学意义(t=1.28，P=0.103)。见表3。

2.3偏移校正标量R与体重变化绝对差值的相关性分析：利用SPSS双变量相关性分析，偏移校正标量R与体重变化绝对差值的相关性系数=0.786，P=0.001。基于皮尔逊相关性分析显示，偏移校正标量R与体重绝对差值成正相关，即体重变化越大，偏移校正标量越大。

表3 两组患者摆位误差偏移标量R的统计结果

3 讨论

在宫颈癌放疗中应用调强放射治疗技术，可以获得最大限度的治疗增益比，即最大限度提高患者生存预后，最大限度降低治疗相关毒性反应[10]。然而，尽管调强放射治疗是一种新型放疗技术，不同放射治疗分次之间仍然存在摆位误差，从而可能出现目标肿瘤漏照和正常组织过多照射，出现各种放疗毒性反应，包括胃肠道反应、泌尿系反应及血液学毒性等[11]。据报道，宫颈癌同期放化疗后胃肠道不良反应发生率可达13%～30%[12]。严重的胃肠道反应，如腹泻、食欲减退等可能会影响患者进食，继而出现体重下降。当患者体重下降时，腹部、盆部及大腿上的脂肪最常减少，而这些部位是宫颈癌放疗时体位固定的部位所在，因此，过度消瘦或肥胖，均可能导致靶区移动，从而影响放疗计划的精确性[12]。因此，宫颈癌放疗期间，维持患者体重稳定，具有重要意义。

本研究采用营养护理干预的方法，通过全程营养管理，保证患者足够营养摄入，从而减少体重降低风险。研究显示，采用营养护理干预，患者治疗周期内，体重维持恒定，前后比较差异无显著统计学意义，而对照组患者体重明显下降。因此，营养护理干预对维持体重具有重要作用。另一方面，笔者以监测体重变化，来观察两组患者摆位误差方面的差异，发现由于对照组患者体重明显下降，体重变化绝对差值显著高于观察组，因此摆位误差明显增加，证明了体重控制对维持放疗精确性具有重要价值。于娇等人采用全程营养干预，结果研究组放射性直肠炎、急性胃肠道反应及骨髓抑制的发生率与发生程度均低于对照组；试验组的肿瘤控制总有效率也明显高于对照组，说明全程营养支持治疗能显著降低宫颈癌放疗患者的急性放射反应，改善患者营养状况和生活质量；继而提高治疗耐受性和放疗疗效[13]。在临床实践中，当患者体重下降明显时，放疗医生和技术员应该注意这种体重变化对精确放疗的影响，应通过CBCT 扫描验证，并采用骨性扫描的方法，以保证摆位重复性及放疗精确性。本研究发现，利用CBCT 可以校正体重对摆位误差的影响，当体重变化过大时，应适当增加CBCT 扫描次数，以校正摆位误差。实践中，如果患者体重下降太明显，可能需要重新制作固定体膜，以确保体位重复性及放疗计划的准确实施。

综上所述，宫颈癌患者放疗过程中，体重显著变化会影响摆位误差，因此应及时监测患者的体重情况。营养护理干预可以减少患者体重下降，从而保证放疗计划的精确实施，在宫颈癌患者中，实施应用护理干预，具有重要的临床价值。