腹腔镜下钝性分离法与注水分离法在卵巢巧克力囊肿手术患者中的应用比较

李 焱，朱 虹，祝健婵，赵敏超，钟彦培 (江门市人民医院妇科，广东 江门 529020)

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的病灶移植到卵巢上，形成类似巧克力状的囊肿，其多为良性病变。该病常见于25～45岁之间女性，其常见的典型症状为痛经、性交痛、月经失调、不孕等，对女性身心健康及生活质量造成严重影响[1]。临床治疗该病主要根据患者年龄、症状、对生育要求等综合因素，进行个体化治疗，传统药物保守治疗是一种对症治疗方法，疗效有限，预后并不理想[2]。近年来，随着外科技术不断发展，腹腔镜因其具有微创等优点，被临床广泛应用，其常用分离方案为钝性分离法、注水分离法，不少学者研究表示，注水分离法可避免钝性分离法给患者造成的卵巢血管损伤，但其是否可降低对卵巢储备功能损伤仍待研究[3]。鉴于此，本研究探讨腹腔镜下钝性分离法与注水分离法应用在卵巢巧克力囊肿手术患者中的区别。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2018年1月～2019年3月本院接收的80例卵巢巧克力囊肿患者为研究对象，根据单盲法将其分为对照组和试验组，各40例。对照组年龄27～52岁，平均(29.01±3.21)岁；BMI 22～25 kg/m2，平均(23.52±1.11)kg/m2；根据子宫内膜异位症分期法(ASF-r)进行分期：Ⅰ期10例、Ⅱ期11例、Ⅲ期13例、Ⅳ期6例。试验组年龄26～50岁，平均(28.59±3.23)岁；BMI 22～26 kg/m2，平均(24.01±1.13)kg/m2；根据子宫内膜异位症分期法(ASF-r)进行分期：Ⅰ期12例、Ⅱ期11例、Ⅲ期12例、Ⅳ期5例。两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。本研究经医学伦理委员会批准。

1.2入选与排除标准：纳入标准：①均符合《妇产科学》[4]中卵巢巧克力囊肿诊断标准；②患者具有明确的生育意愿；③无精神系统疾病患者；④患者及家属签署知情同意书。排除标准：①既往有卵巢手术史；②具有严重心、肝、肾等重要脏器病变者；③术前1周内服用过激素类药物；④合并其他恶性肿瘤者。

1.3方法：患者均给予术前常规检查，包括心电图、尿常规、凝血功能等，术前禁食禁饮，适当给予抗生素治疗。术前留置导管，均采用气管插管全身麻醉，术中监测患者常规心电、气道内压等，进气针经脐部穿刺进气，维持腹腔内压力在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)。在脐部插入10 mm左右的套管针，将腹腔镜镜头置入，并在麦氏点及反麦氏点置入约5 mm的套管针，应避开腹壁，取头低臀高体位进行手术操作。对照组在此操作基础上，进行钝性分离法：在患者囊肿表面卵巢组织较薄且血管相对少的部位，通过专用组织剪划开小口，仔细寻找卵巢皮质及囊肿壁的界限，然后进行钝性分离。试验组给予注水分离法：选取1∶6稀释垂体后叶素30 ml，使用针头将其注射到囊肿壁及卵巢皮质界限处，使其形成水垫，迫使囊肿及皮质分开，将包膜切开后，剥离卵巢囊肿，剥离后通过可吸收缝合线对渗血及出血缝合(过程中尽量将线包埋在卵巢的皮质内)。术后留置导管，至术后第1天取出，鼓励患者早期下床活动以防粘连。术后2 d，检查患者血常规，正常后即可出院。

1.4评价指标：①记录对比患者手术相关指标：手术时间、术中出血量、病灶剥离厚度、卵巢皮质剥离厚度；②卵巢储备功能对比：取患者术前、术后3个月、5个月在月经周期第2～3天的空腹肘静脉血6 ml，采用放射免法测定患者的促卵泡生成素(FSH)、雌二醇激素(E2)水平；采用酶联免疫吸附法测定抗苗勒管激素(AMH)。

2 结果

2.1手术相关指标对比：试验组手术时间、术中出血量、病灶剥离厚度及卵巢皮质剥离厚度均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 手术相关指标对比

2.2卵巢功能对比：术前，两组卵巢功能指标对比，差异无统计学意义(P>0.05)；术后3个月、5个月，两组FSH水平均有所升高，E2、AMH水平均有所下降，但试验组AMH、E2、FSH水平均优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组卵巢功能对比

3 讨论

卵巢巧克力囊肿是子宫内膜异位症的一种常见类型，其组织结构与正常位置的子宫内膜相同，常常导致患者出现月经紊乱、痛经、不孕等症状[4-5]。以往对于病变程度较轻的患者，常通过药物保守治疗为主，能够有效减轻症状，但部分病情较重的患者经保守治疗无效，需进行腹腔镜手术切除[6-7]。腹腔镜卵巢囊肿剥离术并不困难，但是如何选择安全有效的方式，保证切除病灶同时尽可能保留正常卵巢组织十分重要。

常规的腹腔镜下手术常常采用电凝、撕扯等方式进行钝性剥离，虽然具有一定效果，但其操作困难，剥离不充分容易遗漏部分病灶组织，若剥离过分则会损伤正常的卵巢组织[8]。此外，在卵巢剥离过程中，血管处于开放状态，导致出血及渗血较多。注水分离法是在囊肿壁以及正常卵巢组织形成水垫，通过加压迫使囊壁与正常的卵巢组织分离，具有清晰的手术层次，避免钝性分离对正常组织的损伤[9-10]。本研究结果显示，试验组手术时间、术中出血量、病灶剥离厚度及卵巢皮质剥离厚度均优于对照组，表明腹腔镜下注水分离法可缩短手术时间、减少术中出血量，缩小病灶剥离厚度及卵巢皮质剥离厚度，分析其原因在于，注水分离法通过加压形成水垫，促使囊壁及卵巢组织分离，不仅可避免传统钝性分离对卵巢皮质损伤，也通过水垫对分离产生封闭环境，有利于减少术中出血量；此外，当囊壁与卵巢皮质分离后，有利于扩大手术视野，便于医师操作，进而缩短手术时间。FSH是卵泡刺激素，主要作用为促进卵泡成熟，其在生殖相关的生理过程中发挥着至关重要作用，研究显示，FSH水平升高，提示卵巢功能发生衰竭；E2是一种类固醇激素，主要作用为促进子宫内膜转变为增殖期，对女性生殖器官起到重要作用，其水平升高，提示卵巢功能亢进；AMH可准确、快速评价女性卵巢功能，其水平不受月经周期、怀孕等影响，其数值越高，表明卵子存量越多，数值越低，则表明卵巢功能越差。本研究结果显示，试验组AMH、E2水平较对照组高，FSH水平较对照组低，表明注水分离法可改善患者卵巢功能，分析其原因在于，钝性分离在过程中难以寻找卵巢皮质及囊肿分界，容易剥除正常卵巢组织，降低卵巢储备功能，而注水分离法正弥补其不足。

综上所述，腹腔镜下注水分离法应用在卵巢巧克力囊肿患者中，可改善手术相关指标，降低对卵巢功能的损伤。