球囊尿管预防宫腔粘连分离术后再粘连及对术后妊娠的疗效研究

袁菊花

宫腔粘连（IUA）又称Asheman综合征，在1894年Fritsch首次报道，1948年Asherman对其详细描述；临床观察发现高危因素主要包括：妊娠后清宫术、剖宫产术后、生殖道结核感染、宫腔镜手术、放置宫内节育器、诊断性刮宫、产后出血等原因引起的子宫内膜基底层受到一定损伤，宫腔部分或全部出现闭塞现象，最终导致月经异常、不孕或多次流产等不良现象[1]。宫腔镜下宫腔粘连分离术（transcervical resection of adhesions，TCRA）是当前治疗宫腔粘连患者的首选术式[2]，但术后积极预防宫腔再粘连、提高妊娠率及重视月经恢复情况也引起了临床工作人员的重视，也成为了临床研究的重点，本研究重点分析宫腔粘连分离术后，运用球囊导尿管治疗的效果，现分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2017年1月-2018年3月于南方医科大学深圳恒生医院妇科住院手术的宫腔粘连患者71例的临床资料，所有患者均经门诊宫腔镜确诊并入院受TCRA治疗，71例患者均手术成功。排除标准：（1）既往月经周期不规律，或存在性激素水平异常；（2）阴道流血原因不明，且流血呈不规则状态；（3）合并严重心血管疾病、肝病、血栓性疾病等。（4）合并子宫内膜异位症或子宫腺肌病；（5）卵巢性、垂体性或下丘脑性闭经；（6）手术一次分离粘连失败，需二次或分期手术者[3]。宫腔粘连诊断标准参照文献[4]：宫腔内多出有纤维膜样粘连现象，两侧宫角及输卵管开口正常，可视为Ⅰ度；子宫前后壁间之间存在致密的纤维素粘连现象，可见两侧宫角及输卵管开口，可视为Ⅱ度；纤维索状粘连，部分宫腔及一侧宫角出现闭锁现象，可视为Ⅲ度；纤维索状粘连，部分宫腔及两侧宫角闭锁，可视为Ⅳ度；粘连带瘢痕化，宫腔极度变形或狭窄，可视为Ⅴa度；粘连带瘢痕化，宫腔完全消失，可视为Ⅴb度。轻度宫腔粘连范围为Ⅰ～Ⅱ度，中度宫腔粘连范围为Ⅲ度，重度宫腔粘连范围为Ⅳ～Ⅴ度。根据处术后预防再粘连的不同处理措施，分为两组。A组患者术后宫腔留置球囊导尿管5 d，患者共42例，年龄21～41岁，平均（30±8）岁，体重 44～61 kg，平均（52±5）kg，已生育30例，未育12例，病程48～72个月；主要症状：闭经12例，月经减少2例，腹痛3例，不孕15例。C组患者单行宫腔镜下宫腔粘连分离术，患者共29例，年龄23～40岁，平均（30±5）岁，体重45～60 kg，平均（50±3）kg，已生育12例，未育17例，病程12～48个月；主要症状：闭经3例、月经减少22例，月经不规则2例，腹痛1例，不孕1例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），可对比。研究符合伦理学要求。

1.2 治疗方法

患者于月经后3～7 d开展本次治疗；对于有腹痛症状者，腹痛消失3～5 d后开展治疗。术前给予阴道消毒处理3 d，术前1 d晚上及手术当天清晨对患者宫颈进行软化，软化方法为将2粒米索前列醇放置于患者阴道后穹隆内。均给予患者静脉全麻处理，协助患者取膀胱截石位，辅助检查确定子宫位置及宫体走行方向，对术区进行常规消毒铺巾，使用宫颈钳对宫颈进行钳夹，并用宫腔探针顺着子宫方向深入至宫腔内；并顺着探针探入方向选择扩宫棒从3.5号探入宫腔内，并由下至上或从一侧至另一侧对子宫粘连情况进行机械性分离，至宫底。随后采用扩宫棒对宫颈进行扩张，并分离粘连至10号半，将宫腔电切镜置入，对患者宫腔粘连位置、范围及程度进行观察，同时注意已进行机械分离的粘连组织面情况。对于不能进行机械性分裂的致密瘢痕行粘连组织可采用针状电极进行切开，或采用环状电极切除，至形成完整宫腔且双侧输卵管开口清晰可见，最后将宫腔镜退出。A组给予宫腔内留置球囊导尿管，C组患者单行宫腔镜下宫腔粘连分离术；A组患者宫腔内球囊导尿管留置5 d后拔除。两组在术后均常规实施抗感染治疗，术后第1天起开始实施人工周期治疗：雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片复合包装2/10 mg，前2周口服砖红色片（内含雌二醇2 mg）2片/d，后2周口服黄色片（内含雌二醇1 mg和地屈孕酮10 mg）1片/d，共服用4周停药，待月经来潮后第2天继续原方案治疗，连续用药3个周期。

1.3 随访观察

术后3个月内，患者均来院复查妇科彩超及宫腔镜，术后6个月内再次复查妇科彩超。术后总共对患者随访半年。随访项目主要为术后月经情况，如月经周期、持续时间、月经量及颜色等；并在宫腔镜下观察患者的宫腔恢复情况、子宫内膜厚度及妊娠情况等，妊娠情况包含自然受孕和辅助生殖等。

1.4 疗效评价

评定标准：（1）宫腔形态。宫腔镜下宫腔形态恢复正常，或基本正常，双侧宫角与输卵管开口可见，可视为治愈；IUA分级下降1～2个等级，可视为好转；IUA分级与术前对比变化不大或出现加重现象，可视为无效[2]。（2）月经。月经恢复至正常水平，以月经期使用日用卫生巾＞10片（约20 ml）可视为治愈；月经来潮恢复，但月经量较少，可视为好转；月经未恢复或无改变，可视为无效。（3）妊娠。超声检查结果显示为胎心正常。有效率=（治愈+有效）/总例数×100%。妊娠率=妊娠成功例数/总例数×100%。（4）统计术前，术后3、6个月妊娠最佳值。

1.5 统计学处理

2 结果

2.1 术后宫腔形态

术后3个月，A组有效率为76.19%，高于C组的62.07%（P＜0.05），见表 1。

表1 患者术后宫腔形态比较

2.2 术后月经恢复情况

比较术后随访半年，记录两组患者月经恢复情况，A组有效率为95.24%，高于C组的72.41%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

表2 患者术后月经恢复情况比较

2.3 术后妊娠情况

比较完成随访的71例患者中，57例患者有生育要求（A组28例，C组29例），其中，15例已妊娠成功（以超声检查见到胎心为准）。A组受孕10例，妊娠率35.71%；C组受孕5例，妊娠率17.24%，差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 有生育要求患者术后妊娠情况比较

2.4 子宫内膜厚度

子宫内膜厚度会随着月经周期而变化，妊娠最佳值为8～12 mm；与术前比较，术后3、6个月，两组患者子宫内膜厚度均增厚；术后3个月A组高于C组（P＜0.05），术后6个月后A组与C组子宫内膜厚度进行比较差异无统计学意义（P＞0.05）；C组术后6个月与术后3个月的子宫内膜厚度对比差异无统计学意义（P＞0.05），A组术后3个月内子宫内膜厚度优于术后6个月（P＜0.05），见表 4。

表4 有生育要求患者子宫内膜厚度比较 [mm，（±s）]

表4 有生育要求患者子宫内膜厚度比较 [mm，（±s）]

组别 术前 术后3个月 术后6个月A 组（n=28） 3.22±1.10 6.96±1.13 6.16±1.13 C 组（n=29） 3.18±1.05 5.81±1.13 5.76±1.13

3 讨论

TCRA是当前宫腔粘连治疗的标准术式，主要视为帮助患者宫腔形态恢复正常，但术后有1/3～2/3的患者出现粘连复发现象，影响临床治疗效果，不利于患者月经恢复及术后妊娠情况，所以积极预防时术后分离的宫腔再粘连具有重要的临床价值[5-7]。以往预防术后粘连的方法主要为口服大剂量雌激素，一处子宫内膜生长，或者术后宫腔内防治球囊导管及宫内节育器，当前新的预防手术为干细胞移植及羊膜移植[1]，但任何一种预防方法均得到一致认可，需要临床不断深入研究。

本次使用球囊导尿管预防TCRA术后宫腔再粘连，其预防的原理及优势分析如下：（1）在宫腔内，球囊有良好的屏障作用及支架作用，能够有效分离子宫前后、上下、左右侧壁，促进子宫内膜修复、增殖[8-10]。（2）导尿管能够对宫腔内液体进行有效引流，从而实现预防宫内感染的作用。（3）球囊导尿管的留置、取出操作简便，能够减少宫腔操作积，发挥预防宫腔粘连的效果。（4）取材方便、价廉，减轻患者经济负担[11]。

本研究表明，使用球囊导尿管预防TCRA术后宫腔再粘连，疗效显著。研究结果证实，A组宫腔形态恢复有效率为76.19%，月经恢复有效率为95.24%，妊娠率为35.71%，要明显高于C组，由此说明，球囊导尿管在TCRA术后宫腔再粘连、促进月恢复方面效果显著，且术后患者妊娠率高。术后对子宫内膜厚度进行监测，两组患者子宫内膜厚度与术前相比，均有明显增长现象；但治疗后子宫内膜孕育功能一般，成功妊娠率不高，所以如何进一步促进子宫内膜再生、提高术后患者的生育功能是临床研究重点，下一步可对用药治疗方案进行调整，或从子宫内膜再生的细胞学、分子生物学入手进行研究[12]。

综上所述，联合使用球囊尿管在预防宫腔粘连分离术后宫腔再粘连方面价值显著，术后根据子宫内膜厚度适时指导受孕，提高妊娠成功率，是一种安全、有效、值得临床推广的治疗方案。