PICCO联合经胸肺部超声评价左心衰竭病人心肺功能的临床应用

2021-01-20 01:46郭浩强李国庆
中西医结合心脑血管病杂志 2020年24期
关键词:肺水肿动力学肺部

郭浩强,李国庆

心力衰竭严重危害人们身体健康,其中15%~20%的病人为首诊心力衰竭,多数加重原有的心力衰竭[1-3]。脉搏指示连续心排血量(pulse indicator continous cardiac output,PICCO)监控技术是一种利用经肺热稀释技术和脉搏波型轮廓分析的监测血流动力学技术。但PICCO属于有创性操作,监测过程要求病人制动,具有潜在血栓形成风险。床旁超声无创方便,可全面评估心功能及肺水肿情况,并进行动态监测,与血流动力学的发展相得益彰[4-6]。本研究利用PICCO及超声两种手段监测左心衰竭病人血流动力学指标,并探讨对临床预后的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月—2019年5月于新疆维吾尔自治区人民医院心内科住院的左心衰竭且伴有呼吸困难病人60例,采用随机方法分为传统组和试验组。传统组30例,男21例,女9例;年龄(63.5±16.7)岁;采用PICCO监测。试验组30例,男18例,女12例;年龄(61.2±19.3)岁;采用PICCO联合超声监测。两组一般资料比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。本研究经医院伦理委员会批准,获得病人家属知情同意。

表1 两组一般资料比较

1.2 病例选择标准 入选标准:根据基础心血管疾病、心力衰竭症状和体征及各种检查(超声心动图显示左室射血分数正常或降低,利钠肽升高等相关标准)进行诊断,符合中国心力衰竭诊断和治疗指南中的诊断标准,满足PICCO监测指证的心力衰竭病人。排除标准:存在PICCO禁忌证的病人,穿刺局部疑似感染或已有感染;严重出血性疾病;接受主动脉内球囊反搏治疗的病人;严重瓣膜反流、室间隔缺损;巨大肺栓塞;超声监测误差大的疾病:心房颤动、左室流出道占位、主动脉瓣瓣膜置换术后病人、主动脉根部病变;不愿意行PICCO监测技术或超声检查;年龄<18岁;检查时存在心房颤动、合并瓣膜狭窄、肾功能不全、肺部疾病人。所有病人均进行纽约心脏病协会(NYHA)心功能分级评定,Ⅰ级:活动不受限,日常体力活动下无心力衰竭症状;Ⅱ级:活动轻度受限,日常活动下出现症状,但休息时无症状;Ⅲ级:活动明显受限,轻度日常活动即出现症状,休息时可无症状;Ⅳ级:休息状态下即出现症状,任何体力活动均引起不适。

1.3 主要仪器 PICCO、热稀释导管包及压力监测套装:PHILIPS PICCO模块;热稀释导管包及压力监测套装(PULSION PVPK2014L16-N),含热稀释导管(PICCO导管)型号:PV2014L16N、压力监测套装(型号:PV8215)。超声心动图机:GE vivid E9彩色多普勒超声诊断仪,M5S探头,探头频率3.5 MHz。

1.4 研究方法

1.4.1 PICCO检查 行锁骨下或颈内静脉置管及股动脉穿刺置管,放置PICCO专用管路,连接专用PICOO套件与飞利浦监护仪。测量时,根据病人身高、体重计算体表面积,首先调整压力感受器高度与受检者心脏处于同一水平位置,测量中心静脉压(CVP),之后调动脉压为“0”,再从中心静脉导管快速匀速注入15 mL冰盐水(4 ℃),注射时间<5 s,重复测量3次。冰盐水经上腔静脉→右心房→右心室→肺动脉→肺静脉→左心房→左心室→升主动脉→腹主动脉→股动脉→PICCO导管接收端,经温度稀释得到相应指标。监测时间为即刻0 h、4 h、8 h,血流动力学指标包括每搏输出量(SV)、心排血量(CO)、心脏指数(CI)、血管外肺水指数(EVLWI)。

1.4.2 经胸肺部超声B线评分法 病人取平卧位或半卧位,采用8分区法,即从胸骨旁到腋前线为前壁,从腋前线到腋后线为侧壁,而前壁、侧壁又以第三肋间为界,锁骨到第三肋间为上区,第三肋间到膈肌为下区;每侧胸壁分为4区,两侧共8个区域。经肺部超声检查每个肋间隙B线情况,每个肋间隙B线评分标准参照2012年国际肺部超声专家共测标准,详见表2。

表2 肺部超声评分系统 单位:分

2 结 果

2.1 两组血流动力学指标比较(见表3)

表3 两组血流动力学指标比较(±s)

2.2 肺水肿评估比较 由PICCO测得的EVLWI与经胸肺部超声得到的B线评分均可反映肺水肿情况,将试验组中0 h、4 h、8 h收集的二者数据(共90组)绘制散点图,提示二者呈线性相关(见图1),再将90组数据进行相关性分析,结果表明EVLWI与B线评分呈正相关(r=0.821,P<0.05)。进一步将3个不同时间段得到的数据进行组间比较,将各时间B线评分与EVLWI进行相关性分析,结果表明,3个时间段B线评分与EVLWI均呈正相关(P<0.05),详见表4。

图1 B线评分与EVLWI相关性分析的散点图

表4 试验组不同时间肺水肿病人EVLWI和肺部超声B线评分的相关性

3 讨 论

心力衰竭实质是血流动力学紊乱,心功能差的病人应动态监测血流动力学及肺水肿状态,从而给予严格的容积管理,改善预后[7-9]。目前病史和体格检查仍是心力衰竭病人充血常规评估的基础。仅根据病史和体格检查不全面,血流动力学监测在危重病人管理、指导治疗决策和提供复苏均具有重要作用。使用可靠客观的方法识别心脏功能及肺充血状态将为临床心脏科医生提供病理生理学、诊断、治疗和预后方面的资料。相较于临床医师通过病史采集和对有无颈静脉充盈、外周水肿、端坐呼吸等表现主观判断液体潴留情况,常规的有创或无创检查手段是一个有力的辅助工具。

PICCO是一种有创的血流动力学监测手段,目前已广泛用于各种原因引起的血流动力学不稳定病人,指导液体复苏及血管活性药物的应用。胸腔内血容量指数(ITBVI)及EVLWI结合可指导容量复苏及肺脏保护,CO及SV可连续精确测量心排量及每搏量。PICCO缺点是价格昂贵,一些基层医院仍未开展该项技术,同时属于有创操作,对存在穿刺禁忌证病人,可能增加导管相关感染风险,且检测费用高,快速注入冰盐水时,部分病人感到不适,甚至有时加重肺水肿,故该技术未在临床广泛使用,且对心脏功能的评价不直接,需对大量数据进行临床解读[10-12]。

近年来,超声越来越多地用于血流动力学监测,利用超声进行心肺功能评估是判断危重病人的有力工具,并在急诊医学领域持续快速发展。超声内容包括左、右心室功能的定性评价、心包积液的鉴别、前负荷的评价、肺水肿的评估。采用床旁超声可快速无创地直观评估心脏功能,通过M超法或辛普森法快速获得左室射血分数,并可除外肺动脉高压等右室功能不全,通过常规肺超声得到的B线分数及下腔静脉变异度,可简单快速辅助判定肺部渗出及容量反应性,在急性心力衰竭病人住院期间监测肺充血和改善风险评估方面发挥着重要作用。2012年国际肺部超声专家共识进一步肯定了B线在危重病人管理中的价值[13]。相较于PICCO,超声快速无创,但对操作者要求较高,需要有丰富的临床经验[14-16]。本研究左心衰竭病人采用这两种方式进行评价,治疗后4 h、8 h,试验组与传统组SV、CO、CI、EVLWI比较,差异均无统计学意义(P>0.05)。

早期识别与评估肺水肿是心力衰竭临床管理与治疗的关键,多项研究表明,肺超声B线积分可敏感反映肺间质病变严重程度,识别肺水肿[17-19]。本研究试验组在PICCO监测基础上进行超声检查,经肺超声得出B线评分,以0 h、4 h、8 h为时间点进行比较。结果发现,评估肺水肿指标EVLWI和超声B线评分呈正相关(r=0.821,P<0.05)。进一步进行分时间比较,结果表明各时间二者呈正相关,差异有统计学意义,与以往研究结果[20-22]一致。

综上所述,本研究认为PICCO联合超声可提高左心衰竭病人的评价敏感性及准确性。但本研究尚存在不足,由于病人体位不同造成测量误差,多数病人处于半卧位,坠积部位或背部无法使用超声探查。为避免人为影响的异质性,本研究中超声数据完全由同一名医师操作所得,可能数据中存在异质性,由于不同医生对不确定情况的认知可能不同。因此,实际临床应用需要结合临床背景,基于病人基础病史、体格检查及相关辅助检查实时、动态地进行综合评估。本研究样本量有限,所得结果可能缺乏代表性,仍需今后更多研究进一步明确。

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