我院2019 年特殊级抗菌药物使用现状分析

左文子

（盐城市妇幼保健院 江苏 盐城 224002）

特殊级抗菌药物是指具有明显或严重不良反应，抗菌作用较强，经常或过度使用会使病原菌过快产生耐药的，疗效、价格昂贵，不优于现有药物的一类抗菌药物。近年来，细菌耐药率每况愈下，特殊级抗菌药物作为抗感染最后一道防线，规范使用越来越受到重视。我院是妇幼保健医院，该类药物在儿科使用的合理性更加受到重视[1]。现对我院2019 年使用特殊级抗菌药物病例基本情况进行汇总分析，并对用药合理性进行点评。报道如下。

1.资料与方法

1.1 资料来源

通过我院东华标准版数字化医院信息管理系统，收集2019年度全院使用特殊级抗菌药物的113 例患者应用情况，包括患者基本信息、药品的名称、数量、规格及用法用量等。

1.2 方法

采用Excel 对特殊级抗菌药物的病例中患者基本信息、药品消耗量、疗程、科室、送检、用药频度（DDDs）、DUI 进行分类汇总及排序。以《抗菌药物临床应用指导原则（2015 年版）》[2]中特殊使用级药物的用药指征为标准，并相应病程记录、临床检验及微生物送检数据，对特殊使用级药物的用药合理性进行点评。其中 DDDs=该药销售总量（g）/该药的DDD 值，DUI=该药的用药频度（DDDs）/实际用药天数。DDD 为限定日剂量，作为用药频度分析单位，指为达到主要的用于成人的药物平均日剂量，主要来自于卫计委抗菌药物临床应用监测网DDD值查询表。

2.结果

2.1 患者基本情况

113 例患者（男62 例，女51 例）年龄最小的新生儿出生10 分钟，最大的31 岁。见表1。

表1 特殊使用级抗菌药物患者年龄与性别分布情况

2.2 特殊使用级药物科室分布

我院使用特殊级抗菌药物为美罗培南和万古霉素，使用排名前3 的科室为新生儿科（美罗培南74 例、万古霉素36 例），PICU（美罗培南11 例、万古霉素7 例），小儿神经内科（美罗培南3 例、万古霉素2 例）。见表2。

表2 各科室特殊使用级抗菌药物使用情况（例）

2.3 特殊使用级抗菌药物患者的疾病种类情况

我院使用特殊级抗菌药物中居位前3 的临床诊断分别为早产儿（49.56%）、新生儿肺炎（18.58%）和新生儿感染（15.93%）。见表3。

表3 特殊使用级抗菌药物患者疾病类型情况

2.4 不同特殊使用级抗菌药物疗程比较

使用美罗培南和万古霉素较多时间分布在＞7 ～14d，美罗培南使用最短的为1d，最长的为26d，平均使用天数为8.45d；万古霉素使用最短的为1d，最长的为18d，平均使用天数为6.56d。见表4。

表4 不同特殊使用级抗菌药物疗程比较

2.5 特殊级抗菌药物联合使用的情况

使用特殊级抗菌药物二联用药最多（58 例，51.33%）；三联用药（34 例，30.09%）；一联用药（21 例，18.58%）。见表5。

表5 特殊级抗菌药物联合使用的情况

2.6 临床特殊使用级抗菌药物应用情况

我院美罗培南用药频度（DDDs）为97.4，万古霉素用药频度（DDDs）为18.5，DDDs 值越大，说明该药的使用频度越高。药物利用指数DUI 分别为0.2 和0.1，均小于1.0，说明医生日剂量小于限定日剂量（DDD）。见表6。

表6 临床特殊使用级抗菌药物应用情况

2.7 特殊使用级抗菌药物病原菌检出情况

113 例患者全部送血液或痰液进行细菌培养，仅从血液中检测出22 株细菌，细菌培养的阳性率为19.47%，其中检出菌株数较多的为溶血葡萄球菌（9 株，40.91%）、表皮葡萄球菌（4 株，18.19%）、洋葱伯克霍尔德菌（3 株，13.65%）、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）（2 株，9.09%）。见表7。

表7 特殊使用级抗菌药物病原菌检出情况

2.8 特殊使用级抗菌药物合理性评价

在抽取的113 例病例中，使用不合理17 例，合理率为 84.96%。不合理原因：①用药疗程过长：抗菌治疗48 ～72h 后应对疗效进行评估，在复查检验指标和影像学明显好转的情况下，并未及时降级治疗；②重复用药：在联合用药中，美罗培南联合美洛西林舒巴坦，抗菌谱重叠；③血培养一次阳性且为凝固酶阴性葡萄球菌，临床无明显的感染指征，应考虑污染，无需使用万古霉素。应用不合理应用科室为新生儿科和PICU。见表8。

表8 特殊使用级抗菌药物合理性评价

3.讨论

3.1 特殊级抗菌药物使用患者基本信息及科室分析

我院使用特殊级抗菌药物患者多集中在小于7天的新生儿，应用较多的科室也为新生儿科和PICU，这与我院新生儿科收治多为早产、超低出生新生儿、合并多疾病（新生儿青紫、肺炎、感染、新生儿脑病）患儿有关。新生儿往往存在多种感染的危险因素，如其母胎膜早破、羊水污染、气管插管等[3-4]，新生儿免疫系统低下，病情危及生命。因此，为避免病情恶化，帮助新生儿快速度过危险期，予特殊级抗菌药物重拳猛击，迅速控制感染，该科室特殊使用级抗菌药物用量较大。对PICU 使用特殊使用级抗菌药物的患儿也是因病情严重如化脓性脑膜炎、重症肺炎，在初始的经验治疗使用抗菌药物无效时，升级至特殊级抗菌药物。综上所述，我院多数科室选择特殊使用级药物时，在遴选抗菌药物方面把握良好。

3.2 特殊级抗菌药物使用量及适应症分析

我院特殊级抗菌药物只有美罗培南和万古霉素，美罗培南属于碳青霉烯类，此类抗菌药物的抗菌谱广、抗菌活性强，对需氧、厌氧菌均具有抗菌作用，特别是对多重耐药革兰阴性杆菌具很强抗菌活性[5]。美罗培南被FDA 批准可用于3 个月以上的儿童[6]，安全性高。万古霉素属糖肽类抗菌药物，主要用于MRSA 菌所致的严重感染，然而万古霉素安全性较碳青霉烯类差，可引起耳毒性、肾毒性等不良反应，尤其是对新生儿、婴幼儿[3]。我院美罗培南DDDs 高于万古霉素，可能与我院新生儿科住院后存在院内感染，其致病菌多为耐药革兰阴性杆菌有关，符合碳青霉烯类抗菌药物临床应用适应证。我院MRSA 检出率低，且万古霉素毒副作用大。因此，建议临床在选择该药时，若为MSSA，β-内酞胺类抗菌效果比万古霉素好，若明确为MRSA 感染，则必须选择万古霉素。

3.3 特殊级抗菌药物用法用量及疗程分析

我院两种特殊级抗菌药的DUI 偏小，日剂量偏小与我院主要应用的人群为新生儿科和儿科有关。根据美罗培南说明书，不推荐用于3 个月以下婴幼儿，但有研究表明在重症感染如化脓性脑膜炎，美罗培南联合用药可提高新生儿化脓性脑膜炎的临床疗效和细菌学疗效，且安全性较高[7-9]。我院使用新生儿美罗培南病例中未发现有不良反应的发生，因此我院暂时将3 个月以下婴幼儿使用美罗培南视为合理，但应有超说明书用药的备案记录。美罗培南在给与化脓性脑膜炎的婴幼儿时，因疾病本身的过程以及药物容易透过血脑屏障，应警惕发生惊厥等中枢神经系统症状。对于儿科患者应该万古霉素治疗时，谷浓度为10 ～15μg/ml；新生儿目标谷浓度推荐为5 ～10μg/ml[10]，我院未开展血药浓度监测，可能会存在剂量不足的情况，另一方面在应用万古霉素时，新生儿肾功能尚不完善，容易蓄积导致不良反应的发生，应该对其肾功能进行监护，及时调整剂量或者给药间隔。美罗培南和万古霉素的疗程分布多在＞7 ～14d，平均用药天数分别8.45 和6.56d，均未超疗程。在抗菌药物治疗48 ～72h 后对抗菌疗效进行评估[2]，其中我院有使用美罗培南长达26d，在复查各种炎症指标好转的情况下仍未及时停药或降级治疗。美罗培南属于广谱抗生素，使用疗程过长，杀灭敏感菌的同时，耐药菌感染机会增加，且会增加真菌感染的风险。

3.4 联合用药分析

我院二联用药居多，其中以美罗培南联合氟康唑较普遍，常规预防真菌感染；也有如美罗培南联合青霉素，由于有胎膜早破的病例，联合青霉素可以预防新生儿B组溶血性链球菌（GBS）感染[2]；美罗培南联合红霉素，由于患儿支原体检查阳性，联合红霉素抗支原体治疗；美罗培南联合万古霉素，用于病原菌不明的严重感染的治疗，两者的抗菌谱基本可以覆盖全部的病原菌；其中有一例为美罗培南联合美洛西林舒巴坦，两者均为β-内酰胺类，作用机制相同，抗菌谱重叠，并无协同作用，会增加不良反应发生的几率，应避免联用。

3.5 会诊及微生物送检结果分析

我院使用特殊级抗菌药物113 例患者中，会诊率100.00%，送检率为100%，均符合卫生行政部门的相关规定[2]。血培养的阳性率较低为19.47%，且检出较多的为凝固酶阴性葡萄球菌，可能与采样方法不规范或在应用了抗菌药物之后采集样本有关，我院多为单侧单瓶送检，检出结果一次阳性时，此时多考虑污染，应根据患者临床症状、实验室指标及影像学判定是否需要进行抗感染治疗。临床医生应规范送检样本，提高微生物检出率，对抗感染的降级治疗提供用药依据。

综上所述，我院特殊级抗菌药物使用基本合理，但也存在部分问题。不合理的应用不但增加耐药菌数量，而且也增加了真菌感染的几率[11]。特殊级抗菌药物使用必须严格按照相关规定执行，临床医生严格把握适应症，规范样本送检，及时评估抗菌疗效，同时临床药师应加强对特殊使用级抗菌药物监护及专项点评相关工作，规范临床合理用药。