胸腔镜下肺叶切除与肺段切除对早期非小细胞肺癌患者心肺功能的影响

仇睿 韩育宁（通讯作者）

（宁夏医科大学总医院普胸外科 宁夏 银川 750001）

肺癌是我国乃至全世界最常见的恶性肿瘤之一，当前随着老年人口的增加与社会生活方式的改变，其发病率不断上升。肺癌的发病机制尚未完全清楚，目前认为肺癌的发生受到遗传、环境等多种因素共同影响，是从正常黏膜-腺瘤-癌的演变过程。非小细胞肺癌为肺癌的主要类型，手术为主要的乃至唯一的根治治疗方法[1]。随着微创技术的发展，胸腔镜手术（video-assisted thoracoscopic surgery，VATS）在肺癌诊治中得到了广泛应用，其能明显减轻术后疼痛，减少术后并发症，促进患者快速康复[2]。早期肺癌以肺叶切除为主要治疗手段，具有简单快速等优点。随着医学技术的发展，胸腔镜肺段切除术在保证根治病灶部位的同时，也尽可能最大限度地保留了肺功能。有研究表明对于肿瘤直径≤2cm 的早期肺癌，胸腔镜下解剖性肺段切除术可达到和肺叶切除相同的效果[3-4]。本文具体对比了胸腔镜下肺叶切除与胸腔镜肺段切除对早期非小细胞肺癌患者心肺功能的影响，以明确胸腔镜肺段切除的应用价值。现总结报道如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究所有入选者知情同意本研究且得到了医院伦理委员会的批准。将2017 年6 月—2020 年5 月本院收治的早期非小细胞肺癌患者124 例作为研究对象，纳入标准：病理确诊为非小细胞肺癌；临床分期为Ⅰ～Ⅱ期；年龄20 ～70 岁，具有手术指征；患者临床资料与随访资料完整。排除标准：患者不愿意配合调查；心肺功能不能耐受手术者；术后失访者；术后再次手术者；术中中转开胸者；存在精神病史、脑器质性疾病史者；术后病理证实为小细胞肺癌或肺良性肿瘤；临床与随访资料缺乏者。

根据随机抽签法把患者分为观察组与对照组各62 例，两组患者的肿瘤部位、临床分期、吸烟、性别、年龄、肿瘤最大直径等对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 两组一般资料对比

1.2 手术方法

所有患者都给予胸腔镜下手术治疗，所有患者留置引流管并关胸，使用30°10mm STORZ 胸腔镜和腔镜双关节环钳、12mm 与5mm Hem-o-lock 钳。观察组给予肺段切除术，对照组采用标准肺叶切除术式，采用双腔气管插管静吸复合全身麻醉，术中健侧单肺通气，取健侧90°侧卧位。观察组由靶肺段的根部进行解剖分离，远端游离肺段动、静脉及支气管，并清扫淋巴结，在胸腔镜下线结结扎肺段动脉，提起段支气管远端残端，离断缝合段间裂及邻近的叶间裂。

1.3 观察指标

（1）记录两组的手术时间、清扫淋巴结总数、术后胸管留置时间、术中出血量、术后住院时间；（2）记录两组术后14d 的心肺并发症发生情况，包括肺炎、肺漏气、心力衰竭、呼吸衰竭等。

1.4 统计方法

分析时应用软件SPSS19.00 进行，术后住院时间、术后胸管留置时间等计量数据以均数±标准差（±s）表示，采用t检验；心肺并发症发生率等计数数据以百分比表示，采用χ2检验，检验水准为α=0.05。

2.结果

2.1 围手术指标对比

两组清扫淋巴结总数、手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05）；观察组的术后住院时间、术后胸管留置时间、术中出血量都显著少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组围手术指标对比（±s）

表2 两组围手术指标对比（±s）

手术时间（min）组别 例数术中出血量（ml）清扫淋巴结总数（枚）术后胸管留置时间（d）术后住院时间（d）观察组 62 153.33±20.44 90.00±3.84 17.56±0.44 4.10±0.13 5.92±0.24对照组 62 148.98±19.29 127.98±13.92 17.45±0.25 5.18±0.22 8.09±0.44 t 1.219 20.710 1.712 33.278 34.091 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 心肺并发症对比

观察组术后14d 的肺炎、肺漏气、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症发生率为3.2%，显著低于对照组的21.0%（P＜0.05）。见表3。

表3 两组术后心肺并发症情况对比（例）

3.讨论

随着世界人口老龄化，非小细胞肺癌的发病率逐年增加。手术治疗作为非小细胞肺癌的主要治疗方法，可最大程度切除癌变组织，特别是胸腔镜手术符合肿瘤根治的原则，且具有更好的手术安全性和临床预后，但是也可因为麻醉、牵拉、创伤导致患者术后出现心肺功能障碍[5]。早期非小细胞肺癌的手术治疗原则是尽可能保留健康的肺组织，最大限度的彻底切除肿瘤，然后进行系统性进行肺门、纵隔淋巴结清扫术。肺段切除可在保证手术切缘足够的情况下，在切除病灶的同时保留更多的健康肺组织。本研究显示两组清扫淋巴结总数、手术时间对比差异无统计学意义（P＞0.05），观察组的术后住院时间、术后胸管留置时间、术中出血量都显著少于对照组（P＜0.05），表明胸腔镜肺段切除术的应用能减少手术创伤，促进患者康复。不过也有研究显示段门处的解剖游离可向远端肺组织内延伸，肺段血管支气管变异多，导致在手术中的分离时间长。并且在术中也需要进一步明确靶段支气管，需要标记膨胀萎陷分界线并进行切割分离，可能会延长手术时间[6]。

当前非小细胞肺癌防治形势严峻，发病人数逐年增加，发病率一直居高不下，已成为威胁人类健康的恶性肿瘤之一。该病多发生于老年人，为此多数患者的生理功能呈现减退状况，并伴随有各系统器官组织的老化，为此对于手术的要求非常高[7]。外科手术一直是非小细胞肺癌重要的治疗手段，外科手术治疗在早期肺癌的治疗中发挥重要作用。胸腔镜非小细胞肺癌根治术为经典的微创手术方法，在手术中无需或只需切断部分前锯肌与背阔肌，操作比较简单方便，促进暴露手术视野，也缩短了切口的长度，手术创伤相对比较小，可为不能耐受常规开胸手术的患者提供很好的治疗机会。并且胸腔镜手术产生的炎性应激反应比较轻，有利于机体自身恢复氧化应激反应的平衡，对机体的免疫功能抑制作用也比较轻。不过传统的胸腔镜下肺叶切除手术需要多个切口，切口入路需经过大圆肌、前锯肌、背阔肌等肌群，由于这些组织肌肉血供丰富，后肋间隙较前肋狭窄，手术操作比较困难，使得损伤出血后止血较难处理，导致术后并发症比较多[8]。本研究显示观察组术后14d 的肺炎、肺漏气、心力衰竭、呼吸衰竭等并发症发生率为3.2%，显著低于对照组的21.0%（P＜0.05），表明胸腔镜肺段切除术的应用能减少心肺功能并发症的发生。从机制上分析，肺叶切除可保留有更好的剩余肺组织，促使患者的肺功能得到恢复。不过本研究也存在一定的不足，胸腔镜肺段切除手术具有技术难度大、手术操作复杂等特点，需手术操作人员的经验积累、团队配合。同时研究的样本数量不足，而对患者的长期生存率的影响还需要深入分析。综上，相对于胸腔镜下肺叶切除，胸腔镜肺段切除在早期非小细胞肺癌患者的应用对心肺功能的影响比较小，能减少手术创伤，促进患者康复。