人绒毛膜促性腺激素联合促性腺激素释放激素激动剂对不孕症患者子宫内膜容受性及临床妊娠的影响

陈海英

不孕症主要是指未采取任何避孕措施，性生活正常1 年以上而没有成功妊娠。促排卵治疗是不孕症的重要治疗措施［1］。枸橼酸氯米芬（CC）是常用的促排卵药物，其临床应用问题是高排卵率和低妊娠率。在排卵率稳定的情况下，妊娠率难以提升的重要原因在于子宫内膜容受性受限。受精卵着床的重要条件就是良好的子宫内膜容受性，而子宫内膜厚度和子宫内膜血流情况是判断子宫内膜容受性的重要指标［2］。子宫内膜容受性和性激素水平具有明显相关性，其中黄体酮（P）、雌二醇（E2）水平能够反映子宫内膜厚度情况。促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）具有较好的诱导排卵作用［3］。本研究选取108例赣州市人民医院收治的不孕症患者进行分析，旨在探究HCG 联合GnRHa 对不孕症患者子宫内膜容受性及临床妊娠的影响，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2019 年8 月—2020 年10 月赣州市人民医院收治的不孕症患者108 例为研究对象。纳入标准：（1）符合不孕症相关诊断标准［4］；（2）输卵管造影检查提示至少一侧输卵管通畅；（3）子宫形态正常，无排卵障碍；（4）男方精液检查无异常；（5）了解本研究全过程并签订知情同意书。排除标准：（1）合并盆腔炎或其他全身性疾病患者；（2）男女双方近期患有性传播疾病、泌尿系统感染、生殖系统感染等疾病；（3）男女双方患有精神疾病或有不良嗜好；（4）一般资料不全。根据治疗方式的不同将患者分为HCG组和HCG+GnRHa 组，各54 例。HCG 组年龄25～35 岁，平均（28.4±1.3）岁；体质指数（BMI）15～24 kg/m2，平均（19.4±2.2）kg/m2。HCG+GnRHa 组年龄26～35 岁，平均（29.0±1.3）岁；BMI 15～25 kg/m2，平均（19.5±2.2）kg/m2。2 组患者年龄、BMI 比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经赣州市人民医院伦理委员会审核批准。

1.2 治疗方法 HCG 组采用HCG 诱导卵泡成熟：月经周期第5～9 天口服50 mg CC（生产厂家：西南药业股份有限公司；国药准字H50020039），1 次/d，连续口服5 d。月经第10 天检测子宫内膜和卵泡发育情况，卵泡直径≥14 mm、子宫内膜厚度<7 mm 者，予以1～2 mg 补佳乐（生产厂家：拜耳医药保健有限公司广州分公司，国药准字J20171038）口服，2 次/d，以增加子宫内膜厚度。经阴道超声检查有1 个及以上卵泡直径≥18 mm 时，2 组患者均肌肉注射5 000～8 000 U HCG。HCG+GnRHa 组在HCG 组的基础上皮下注射小剂量GnRHa，即应用0.15 mg 短效丙氨瑞林（生产厂家：马鞍山丰原制药有限公司，国药准字H20041093）以诱导排卵。2 组均指导同房，注射HCG 第3 天再次接受阴道超声检查，明确是否排卵。

1.3 观察指标（1）子宫内膜容受性指标。使用阴道超声诊断仪，设置探头频率为5.0 MHz，协助患者取膀胱截石位，由同一名超声科医师在注射HCG 第1、3 天为患者进行超声探测，将避孕套套在探头上涂抹耦合剂后置入阴道后穹窿。探头经阴道在子宫内膜和内膜下区域血流最明显处，使用多普勒超声显示血流频谱，得到阻力指数（RI）、血流搏动指数（PI）。全部指标至少连续显示3～4 个心动周期，最后取值为两次检测的平均值。于患者子宫纵切面内膜最厚部位，测量前基底线和后基底线间的垂直距离，记录子宫内膜厚度。注射HCG第3 天清晨，取患者空腹外周静脉血，检测P、E2。（2）临床妊娠、未破裂卵泡黄素化综合征（LUFS）发生情况。注射HCG 第4 天，予以患者200 mg 黄体酮胶囊（生产厂家：浙江仙琚制药股份有限公司，国药准字H20041902）口服，2 次/d，注射HCG 第14 天后，检测HCG 阳性，提示生化妊娠，14 d后经腹部超声检测提示宫内妊娠，且伴有原始心管搏动，则确诊为临床妊娠。记录2 组患者LUFS 发生情况。

2 结果

2.1 2 组患者子宫内膜容受性指标比较 2 组患者注射HCG第1 天RI、PI、子宫内膜厚度、P、E2比较，差异无统计学意义（P>0.05）；HCG+GnRHa 组患者注射HCG 第3 天RI、PI 低于HCG 组，子宫内膜厚度、P、E2高于HCG 组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组患者子宫内膜容受性指标比较（）

2.2 2 组患者临床妊娠、LUFS 发生情况 HCG+GnRHa 组患者临床妊娠率为35.19%（19/54），LUFS发生率为5.56%（3/54）；HCG 组患者临床妊娠率为14.81%（8/54），LUFS 发生率为11.11%（6/54）。HCG+GnRHa 组临床妊娠率高于HCG 组，差异有统计学意义（χ2=5.975，P=0.014）。2 组LUFS 发生率比较，差异无统计学意义（χ2=0.485，P=0.486）。

3 讨论

不孕症多与激素调节异常有关，导致卵泡发育受到阻碍，使得患者机体黄体生成素（LH）持续升高，LH 峰值消失，自发性LH 峰形成不完善，无法诱导排卵［5］。同时LH 继续刺激卵巢分泌雄激素，患者表现为排卵少、血脂异常、高胰岛素血症等，影响患者正常生活、健康。CC 是抗雌激素药物的一种，在促排卵治疗中具有经济、安全等特点，通过与雌激素受体竞争性结合，能够对下丘脑产生刺激，促进释放促性腺激素释放激素（GnRH），机体LH、卵泡刺激素（FSH）分泌增多，使得卵泡生长发育。CC 虽具有促排卵作用，但不孕症患者往往子宫内膜发育不良，导致受精卵不易着床，且患者宫颈黏液因雌激素影响变得更加黏稠，对于受精具有不利影响。因此患者妊娠率相对不高，单一用药无法满足患者治疗需求，通常予以联合用药［6-8］。

一般可使用HCG 诱导排卵，而小剂量GnRHa 能够辅助诱导排卵。HCG 的功能类似于LH，能够促进卵泡成熟，且HCG 的t1/2长达7～10 d，能够持续性刺激黄体生成，进一步提高妊娠率［9］。有研究提出，HCG 的药理作用会导致患者卵巢内血管通透性增加，使患者合并卵巢过度刺激综合征（OHSS），而GnRHa 通过刺激颗粒细胞的表达而分泌抗血管新生因子，与HCG 促进血管内皮生长因子（VEGF）分泌的作用相反，因此GnRHa 在降低OHSS 发生率方面效果可能更好［10］。此外，不孕症患者内分泌紊乱情况会导致卵巢包膜增厚，体积增大，卵泡无法自发破裂，卵细胞不能排出而发生原位黄体化，明显增加患者LUFS 发生风险。GnRHa 能够有效诱导卵泡成熟，改善排卵，降低LUFS 的发生风险，且对妊娠率无明显影响［11-13］。本研究结果显示，HCG+GnRHa 组患者注射HCG第3 天RI、PI 低于HCG 组，子宫内膜厚度、P、E2高于HCG 组，HCG+GnRHa 组临床妊娠率高于HCG 组。分析原因，注射HCG 第1 天皮下加用小剂量GnRHa，体内药物作用能够维持1～2 d，在植入胚胎前有足够的时间作用于子宫内膜，GnRHa与子宫内膜GnRH 受体结合，能够通过对局部血管活性因子的激活，降低子宫内膜下血流阻力，进一步改善子宫内膜血液循环，有利于胚胎的植入，能够明显提高临床妊娠率［14-15］。

综上所述，HCG 联合GnRHa 能够有效改善不孕症患者子宫内膜容受性，提高临床妊娠率，具有重要的临床指导意义。