超声引导下腹股沟注射治疗髂筋膜室阻滞联合咪舒合剂强化麻醉在老年股骨近端骨折手术中的应用效果

钟红辉，郭金兰，谢敏华，王丹

暴力打击、碾压等均可导致股骨骨折。股骨骨折发生后，患者的骨折位置会出现明显肿胀以及疼痛、扭曲，还可能存在下肢长度缩短。股骨骨折患者若无法在短时间内及时处理可能会出现大出血，对患者神经组织造成一定损伤，甚至会增加治疗难度。股骨近端骨折常发生于老年人，根据骨折部位可分为两种，一种是在关节囊内，另外一种是在关节囊外［1］。股骨近端骨折常采用手术治疗。常用的手术方式有人工股骨头置换术以及近端髓内钉术，手术过程需对患者实施椎管或是全身麻醉，确保手术正常进行［2］。本研究旨在探讨超声引导下腹股沟注射治疗髂筋膜室阻滞（SI-FLCB）联合咪舒合剂强化麻醉在老年股骨近端骨折手术中的应用效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2019 年6 月—2020 年12 月在于都县人民医院行股骨近端骨折手术的老年患者80 例，纳入标准：经医院明确诊断为股骨近端骨折；患者与医院签订同意书，愿意参与本研究；本研究获得医学伦理委员会批准以及认可。排除标准：精神异常患者；拒绝配合研究的患者；肌营养不良症；重症肌无力；其他神经肌肉接头病。按照抽签法分为对照组和试验组，各40 例。对照组中男21 例，女19 例；年龄66～85 岁，平均（72.6±2.8）岁；体质量56～80 kg，平均（52.26±16.11）kg。试验组中男20 例，女20 例；年龄65～85 岁，平均（73.3±2.0）岁；体质量56～81 kg，平均（53.62±16.36）kg。2 组性别、年龄、体质量比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 2 组患者均予以股骨近端骨折手术治疗。对照组予以全身麻醉。麻醉诱导静脉滴注咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H10980026，生产批号20190411）0.04 mg/kg+芬太尼（常州四药制药有限公司生产，国药准字H20057054）5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg（江苏恩华药业股份有限公司生产，国药准字H32022999，生产批号20181108）+顺式阿曲库铵〔上药东英（江苏）药业有限公司生产，国药准字H20133375，生产批号20190511〕0.15 mg/kg。手术过程中密切监测患者生命体征，无不良反应者插气管导管，行机械通气。

试验组予以全身麻醉联合超声引导下SI-FLCB 和咪舒合剂强化麻醉。进入手术室内，需对患者的心电图以及有创血压等进行监测与记录。将患者置于平卧位，实施疼痛评估。麻醉阻滞应用0.375%罗哌卡因，并静脉注射咪舒合剂〔咪达唑仑（江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，生产批号20190119）1 mg，舒芬太尼（宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H1098002，生产批号201812095）5 μg〕。在超声引导下找到髂前上棘以及脐连线，将高频探头置于髂前上棘位置，定位旋髂深动脉，保证探头靠内侧，并旋转20 ℃以及30 ℃。进针点需避开髂前上棘，之后使用罗哌卡因（河北一品制药有限公司，国药准字H20113463）30～40 ml。以上操作需安排专门的麻醉医师，一麻醉医师负责开展，另外一麻醉医师配合。神经阻滞成功后，间隔30 min对患者进行各个部位的痛觉测试，主要测试的部位有大腿外侧和股外侧神经支配区、患侧大腿股神经支配区等，以上任一区域有痛觉减退，表明神经阻滞是有效的。若3 个区域未产生疼痛减退，说明神经阻滞失败。测试完成后，直接将患者送入手术室。之后麻醉诱导静脉滴注咪达唑仑0.04 mg/kg+芬太尼 5 μg/kg+依托咪酯0.3 mg/kg+顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。手术过程中密切监测患者生命体征，无不良反应者插气管导管，行机械通气。

1.3 观察指标（1）比较2 组干预前后血压〔舒张压（DBP）和收缩压（SBP）〕、血流动力学指标〔平均肺动脉压（mPAP）、肺毛细血管契压（PCWP）以及心排血量（CO）〕。（2）比较2 组不同时间点心率（HR）、平均血流动脉压（MAP）。T0表示入手术室时；T1表示置入人工气道时；T2表示手术开始。（3）比较2 组麻醉苏醒时间。（4）比较2 组术后6、12、24 h 视觉模拟评分法（VAS）评分。（5）观察2 组不良反应发生情况，包括恶心呕吐、寒战、呼吸抑制、头晕等。

2 结果

2.1 血压水平 干预前2 组DBP、SBP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组DBP、SBP 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

表1 2 组干预前后血压比较（，mmHg）

2.2 血流动力学指标 干预前2 组MPAP、PCWP、CO 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；干预后试验组MPAP、PCWP低于对照组，CO 高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

表2 2 组干预前后血流动力学指标比较（）

2.3 HR、MAP T0时，2 组HR、MAP 比较，差异无统计学意义（P>0.05）；T1、T2时，试验组HR、MAP 低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 2 组不同时间点HR、MAP 比较（）

2.4 苏醒时间 试验组苏醒时间为（15.26±5.26）min，短于对照组的（19.58±6.39）min，差异有统计学意义（t=3.691，P=0.001）。

2.5 VAS评分 术后6、12、24 h，试验组VAS评分低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

表4 2 组不同时间点VAS 评分比较（，分）

2.6 不良反应 试验组不良反应发生率低于对照组，差异有统计学意义（χ2=5.165，P<0.05）。见表5。

表5 2 组不良反应发生情况 ［例（%）］

3 讨论

由于股骨近端骨折手术所涉及区域支配神经较多，例如生殖股神经、股外侧皮神经以及股神经等，均从腰丛发出［3-6］。传统的腰丛神经阻滞需患者保持侧卧，降低患者治疗的依从性以及配合度［7］。而超声引导下SI-FLCB 联合咪舒合剂强化麻醉一般不要求患者改变体位，适应证广泛，且出血风险相对较小［8］。超声引导下SI-FLCB 联合咪舒合剂强化麻醉联合治疗，可发挥各自优势，强化麻醉效果。通过超声引导下SIFLCB 以及咪舒合剂治疗，医生可观察到患者麻醉药物在神经组织扩散，待患者进入麻醉状态后开展手术，并观测与记录麻醉药物消散时间，从而调整静脉药物输注剂量。这一治疗过程中，医生需依据规定的手术时间以及患者实际情况确定或是调整药物用量，缩短术后患者的苏醒时间。本研究试验组使用的罗哌卡因是一种纯左旋长效酰胺类药物，对局部麻醉效果明显。当药物进入人体，可将钠离子进入相关细胞流入的速度进行阻滞，抑制神经传导功能，并破坏疼痛反射弧，实现麻醉作用。若是患者在手术中麻醉消失，可根据实际情况调节麻醉药物剂量，延长麻醉时间。本麻醉药物与血浆浓度有极为密切的关系，因此医生在使用罗哌卡因前需检测患者的血药浓度。

咪舒合剂是咪达唑仑和舒芬太尼的合剂。其中咪唑安定是咪舒合剂，属于典型的苯二氮类药物。应用后患者会出现短暂顺行性记忆缺失。很多患者在这期间无法回忆药物高峰时间出现的事情，起效快且持续时间相对较短。患者在服药后，入睡时间会随之缩短，延长总睡眠时间。本药物服用后会被身体吸收，分布容积1～2 L/kg［9］。其与血浆蛋白结合率已经达到97%，一般经过肝脏代谢之后就会失去活性，排出需经过肾脏。长时间用药并不会在患者身体内聚集，药物动力学数据与代谢基本与使用前保持一致［10］。而舒芬太尼是μ 阿片受体，属于临床常见的镇痛药。亲脂性较好，与血浆蛋白结合率较高，分布容积小于芬太尼，在人体内的作用持续时间相对更长。在肝脏内部经过生物转化形成N-去烃基以及O-去甲基的代谢物，之后经肾脏排出［11］。

超声引导SI-FLCB 联合咪舒合剂强化麻醉患者，可实现对患者的有效镇静，促进催眠效果的增强，减轻疼痛体验以及镇静效果，也能够改善HR、MAP［12］。而超声引导SIFLCB 期间，患者呼吸容量以及呼吸频率会降低，也间接降低血压水平［13］。血流动力学指标是麻醉期间对患者麻醉效果评估的关键指标之一，可直接反映患者血管以及心脏等功能以及状态［6］。本研究结果显示，干预后试验组MPAP、PCWP低于对照组，CO 高于对照组，提示超声引导下SI-FLCB 联合咪舒合剂强化麻醉对老年人股骨颈骨折手术患者临床效果血流动力学指标影响较小，总结其原因是超声引导下SI-FLCB主要以神经阻滞，可辅助镇痛为主，出血发生率较低，并降低不良反应发生率。咪舒合剂起效快，可改善心肌收缩力，还间接将缩短苏醒时间。

综上所述，超声引导下SI-FLCB 联合咪舒合剂强化麻醉在老年股骨近端骨折手术中的应用效果较好，可改善患者血流动力学指标，缩短苏醒时间，降低患者痛苦，减少不良反应发生，值得临床上广泛推广。