负压封闭引流术对Ⅲ、Ⅳ期压疮感染创面血管神经生成的影响

周小斌，谢林海，陈小波，杨 涛，方 婷，邹 虹

（1. 赣南医学院第一附属医院皮肤整形科；2. 赣南医学院第一附属医院康复医学科，江西 赣州 341000）

压疮是一种常见皮肤软组织损伤，多发于长期卧床、年老或瘫痪患者。压疮感染创面难以愈合，严重影响患者的生活质量，延长住院时间和增加医疗费用［1］。目前临床在Ⅲ、Ⅳ期压疮治疗上较为复杂棘手，原因也在于Ⅲ、Ⅳ期压疮常合并创面感染，换药治疗的作用有限。有研究表明，负压封闭引流术可通过多种机制促进压疮感染创面愈合，减少压疮感染创面的细菌量，但多为在宏观层面上的观察［2-3］。压疮感染创面愈合是一种连续的修复过程，感染的控制和血管、神经的再生在此过程中存在着重要影响［4］。临床关于负压封闭引流术对压疮感染创面血管和神经生成影响的研究未见报道。本研究通过分析负压封闭引流术治疗前后的感染控制情况、微血管数量及神经生长因子（NGF）表达水平，以期为研究负压封闭引流术促进压疮感染创面愈合的机制提供理论依据。

1 对象与方法

1.1 对象选择选择我院自2018 年1 月至2019 年12月治疗的86例Ⅲ、Ⅳ期压疮感染创面患者作为研究对象。纳入标准：（1）符合美国国家压疮咨询委员会和欧洲压疮咨询会2014 版压疮定义及分期的Ⅲ、Ⅳ期压疮；（2）年龄≥18 岁，≤85 岁；（3）经医院伦理委员会批准通过，患者知悉研究内容，签署知情同意书。排除标准：（1）合并严重的重要脏器功能不全、凝血功能障碍、免疫系统疾病、难以控制的糖尿病、精神性疾病、骨髓炎及恶性肿瘤者；（2）对所使用的敷料过敏者；（3）不能完成疗程者。

1.2 治疗方法观察组采取负压封闭引流术治疗，具体如下：在常规消毒后彻底清创，清除创面坏死软组织、脓胎；较大或形状不规则的创面，串联合并引流管；较深创面，将医用泡沫敷料填塞在深腔底部；确保敷料完全覆盖在创面上，引流管直接从创口引出，使用3M 生物半透膜封闭整个创面，超出敷料2.5 cm 左右，避免半透膜接触创面，引流管引出部位使用系膜法封闭，将引流管与负压装置连接；若引流管较多时，使用三通管将引流管串联合并，调整负压110～140 mmHg；以敷料明显塌陷，引流管有渗液引出，创面无渗液积聚，未见漏气迹象，作为负压有效的标志；7 d更换一次。

对照组采取换药治疗，常规消毒、清创手术及清洗创面均与观察组相同，每次换药时均清除创面坏死组织及渗液，充分清洗后使用无菌敷料覆盖；根据创面渗液情况，每日换药1～2 次或隔日换药1次。

1.3 观察指标

1.3.1 临床观察指标包括感染控制时间、创面愈合时间、McGill 疼痛评分。感染控制以创面无脓性渗液且创面分泌物无致病菌为标准。McGill疼痛评分根据患者治疗过程中的疼痛感受进行评分，评分范围0～10 分，无痛为0 分，轻微疼痛为1～3 分，中度疼痛为4～6 分，剧烈疼痛为7～10 分；评分越高，疼痛程度越大。

1.3.2 创伤面积、压疮愈合计分表（PUSH）评分PUSH 评分项目包括面积、渗液量和组织类型，其中面积由小到大，计分从0～10 分；渗液量分为无、少量、中量和大量，分别计0～3分；组织类型分为上皮、肉芽组织、腐肉、坏死组织，分别计0～4 分；PUSH 评分越高，表明创面愈合情况越差。

1.3.3 微血管数量、NGF 表达水平于治疗前及治疗7 d、14 d 切取3 mm×3 mm×2 mm 创周组织作为检测标本，常规甲醛固定、石蜡包埋、切片；采用CD31 免疫组化染色检测微血管数量，以细胞膜和/或细胞质染成棕黄色为判定CD31 阳性细胞的标准，计数直径不大于8 个内皮细胞的血管。采用NGF 免疫组织化学染色法检测NGF 表达水平，以细胞质染成黄褐色为判定NGF 表达阳性细胞的标准；每个时间点观察3张切片，在每张切片中随机选取3个高倍视野；观察并计数阳性细胞数和总细胞数，计算阳性率。以上检查均有由两名副高级职称病理学医师在40倍镜下完成计数，取平均值。

1.4 数据处理采用SPSS 18.0 软件处理数据。符合正态分布且方差齐性的计量资料以-x±s 表达，两组间使用t 检验；计数资料两组间使用χ2检验；采用重复测量数据的方差分析比较不同时间点两组微血管数及NGF阳性细胞数。

2 结 果

2.1 两组基线资料比较86 例患者中，根据住院号顺序编号，采用随机数字表法分为观察组和对照组，各43例；观察组失访2例，自愿退出研究1例，治疗期间出现严重不良反应且需要停止治疗1 例，治疗期间因感染病情加重需转入其他科室治疗1 例；对照组治疗期间出现严重不良反应且需要停止治疗3 例，失访1 例，治疗不足21 d 死亡1 例；最终76例患者纳入统计分析，观察组和对照组各38 例；两组一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

2.2 两组临床观察指标比较观察组创面感染控制时间、创面愈合时间短于对照组，McGill 疼痛评分低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结果见表2。

2.3 两组患者创面面积、PUSH 评分比较观察组治疗21 d 时创面面积较治疗前明显缩小，PUSH 评分较治疗前明显降低，与对照组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表1 两组患者一般临床资料分布比较/±s

表1 两组患者一般临床资料分布比较/±s

组别观察组对照组t/χ2 P n 性别/例男25 22 0.502 0.479女Ⅳ期38 38 13 16年龄/岁56.83±5.02 57.06±5.14 0.425 0.647病程/d 42.31±3.05 45.84±2.90 0.576 0.499病情分期/例Ⅲ期30 29 0.076 0.7834 8 9

表2 两组患者临床观察指标比较/±s

表2 两组患者临床观察指标比较/±s

组别观察组对照组n 38 38 t P感染控制时间/d 18.42±3.65 24.71±3.87 7.814 0.007创面愈合时间/d 76.47±23.58 118.47±19.39 8.256 0.009 McGill疼痛评分/分3.06±0.84 5.76±1.26 5.245 0.003

表3 两组患者创面面积、PUSH评分比较/±s

表3 两组患者创面面积、PUSH评分比较/±s

组别观察组对照组n 创面面积/cm2治疗前36.03±6.61 37.62±6.57 0.824 0.196治疗21 d 25.47±5.63 29.62±5.74 3.524 0.031 38 38 t P PUSH评分/分治疗前15.52±0.79 15.47±0.86 0.746 0.284治疗21 d 12.36±0.65 14.19±0.79 6.142 0.004

2.4 两组患者微血管数量及NGF 表达水平比较由于创周组织微血管数量和NGF 检测属有创检查，需患者自愿参与，共62 例患者接受检测，其中观察组32 例，对照组30 例；观察组与对照组治疗前及治疗7 d、14 d 微血管数量及NGF 阳性细胞数比较，采用重复测量设计的方差分析，结果显示：不同时间点间的微血管数量及NGF 阳性细胞数有差别（P＜0.05）；观察组与对照组微血管数量及NGF 阳性细胞数有差别（P＜0.05），观察组与对照组相比在治疗7 d、14 d 微血管数量及NGF 阳性细胞数均比较多。结果见表4。负压封闭引流术治疗前后微血管数量及NGF表达水平变化情况，见图1和图2。

表4 两组患者微血管数及NGF阳性细胞数比较/±s

表4 两组患者微血管数及NGF阳性细胞数比较/±s

注：#不同时间同一指标比较，##不同组间同一指标比较。

组别观察组对照组n 微血管数量/条治疗前1.31±1.15 1.42±0.93 0.492 0.613 15.842#，7.842##0.000#，0.019##30 32 t P F P治疗7 d 3.64±1.56 2.44±1.26 4.524 0.002治疗14 d 4.97±2.39 3.12±1.86 5.625 0.003 NGF阳性细胞数/%治疗前0.23±0.09 0.24±0.08 0.625 0.425 14.012#，5.634##0.000#，0.027##治疗7 d 0.42±0.11 0.28±0.08 5.925 0.003治疗14 d 0.54±0.15 0.36±0.14 4.712 0.002

图1 负压封闭引流术治疗前后微血管数量的免疫组化结果（CD31免疫组化染色，×40）

图2 负压封闭引流术治疗前后NGF的免疫组化结果（CD31免疫组化染色，×40）

3 讨 论

压疮感染创面愈合是复杂的过程，创面感染、坏死组织残留、创面干燥、营养状态均是影响创面愈合的主要因素［5］。负压引流技术经过不断发展和完善，已实现封闭、均匀、持续的负压引流，持续引流清除创面坏死组织、致病菌、渗液。关于负压封闭引流术治疗压疮感染创面的机制，目前研究认为，负压封闭引流术能减少创面细菌量，增加创面血流，促进肉芽组织增殖，减轻水肿，促进微循环［2，6-7］。多项动物实验表明，负压封闭引流术能促进失神经支配的创面组织高水平表达NGF，结合持续负压作用，可以促进血管和神经生成，保证局部血供，从而促进创面愈合［8-10］。NGF不仅对创面修复细胞有明显的促增殖作用，自分泌或旁分泌多种生长因子，在血管和神经生成、创面愈合过程具有重要作用［11］。HAYAKAWA 等［12］研究指出，负压封闭引流术较传统换药治疗能有效促进感染创面愈合，减小创面面积、深度和体积。已有研究相类似，表明负压封闭引流术较传统换药能明显提高Ⅲ、Ⅳ期压疮感染创面愈合速度［13-15］。

本研究比较Ⅲ、Ⅳ期压疮感染创面患者在负压封闭引流术治疗前后创周组织微血管数量和NGF表达水平的变化情况，旨在从分子生物机制上探讨负压封闭引流术治疗压疮感染创面的机制。本研究结果提示，负压封闭引流术能明显增加压疮感染创面微血管数量，提高NGF 表达水平。我们认为其原因在于负压封闭引流对创周、创面施加的机械性牵引力，促进感染创面致病菌清除，增加局部血流量，清除抑制肉芽组织生长的坏死组织、渗液，增强干细胞增殖和分化活性，抑制凋亡活动，从而促进NGF 释放和血管生成。通过本研究发现负压封闭引流术治疗Ⅲ、Ⅳ期压疮感染创面的总体疗效满意，明显缩短创面清洁时间、创面愈合时间、住院时间，减少手术次数，降低McGill 疼痛评分和PUSH 评分，缩小创面面积。关于出现上述结果原因，综合以往文献报道及临床体会，我们认为与全面充分引流，清除坏死组织，控制感染和改善局部血液循环有关，根本原因在于负压封闭引流术能明显促进压疮感染创面血管和神经生成，从而提高创面愈合速度。值得注意的是，负压封闭引流术中创面处于相对缺氧状态，是否会导致厌氧菌生成，有待进一步明确。

综上所述，负压封闭引流术较传统换药能更好的控制压疮创面感染，明显促进压疮创面血管和神经生成，提高创面愈合速度，是一种理想的疗法选择。