外周神经阻滞结合静脉快通道麻醉运用于高龄下肢骨科手术的临床探究

潘志勇

骨科收治的患者中高龄人群较多,由于此类患者身体机能衰减,手术耐受性较差,因此手术风险更高,而且麻醉效果将直接影响手术顺利性以及术后康复效果,因此合理选择麻醉方式和麻醉药物具有重要临床意义［1］。静脉快通道麻醉、外周神经阻滞麻醉均是常用麻醉方式,有着各自不同的优势,但是单独应用到高龄患者下肢骨折手术中均存在一定不足。基于此,本院将两种麻醉方式联合应用并展开研究,详情如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本次研究对象选取2019 年2 月～2020年3月在本院进行下肢骨科手术的高龄患者78例,采用随机数字表法分为研究组及对照组,各39 例。研究组男21 例,女18 例；年龄72～91 岁,平均年龄(80.43±3.55)岁；体质量41～75 kg,平均体质量(52.31±7.65)kg。对照组男20 例,女19 例；年龄72～92 岁,平均年龄(80.51±3.88)岁；体质量38～74 kg,平均体质量(52.26±7.33)kg。两组患者的一般资料比较,差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 方法 两组患者进入手术室后建立静脉通道,麻醉诱导中均给予0.12 mg/kg 顺苯磺酸阿曲库胺、1～1.5 mg/kg 丙泊酚、3～4 μg/kg 芬太尼、0.02 mg/kg 咪唑安定。麻醉维持中,研究组行外周神经阻滞复合静脉快通道麻醉,对照组单独静脉快通道麻醉,具体操作如下。

研究组麻醉诱导起效后置入喉罩,在超声辅助下进行坐骨神经、股神经阻滞。①坐骨神经阻滞：患者调整为俯卧体位,选用6～13 MHz 的高频探头,在腘窝褶皱上方8 cm 处进行扫描,获得清晰的横断面超声影像,定位到坐骨神经后在其分叉点上端1～2 cm 处做穿刺,穿刺针顺着超声声束纵轴向中间刺入,抵达目标神经后,注射麻醉药物。②股神经阻滞：患者调整为平卧体位,双腿伸直,选用6～13 MHz 的高频探头进行超声扫描,放在腹股沟韧带中间部位,探头位置做适当调整,以便得到清晰的股神经、股静脉、股动脉超声影像；穿刺针和皮肤呈30°角,从探头外侧向头侧进针,超声下观察进针走行,抵达目标神经后,注射麻醉药物。③麻醉药物配置：将25 ml 0.9%氯化钠和40 ml 0.75%罗哌卡因制成麻醉混合溶液,坐骨神经阻滞时注入35 ml,股神经阻滞时注入30 ml。④静脉快通道麻醉：使用微量泵持续泵注0.05～0.8 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚,切口缝合时停止静脉泵送麻醉药物。对照组麻醉诱导起效后同样置入喉罩,持续泵注0.25～0.4 μg/(kg·min)瑞芬太尼、4～8 mg/(kg·h)丙泊酚。手术过程中间断性追加顺苯磺酸阿曲库胺,切口缝合时停止丙泊酚给药,包扎结束停止瑞芬太尼给药。

1.3 观察指标及判定标准 比较两组患者的麻醉效果、麻醉药物用量、麻醉苏醒情况。①麻醉效果判定标准：手术中保持良好的肌肉松弛度,无痛感,则为优秀；肌肉松弛度尚可,有轻微牵拉痛,麻醉药物追加后完成手术,则为良好；肌肉松弛度不良,痛感明显,麻醉药物追加后仍无法继续手术,需更换麻醉方式,则为差。优良率=(优秀+良好)/总例数×100%。②麻醉药物包括：顺苯磺酸阿曲库胺、瑞芬太尼、丙泊酚。③麻醉苏醒评估指标：苏醒时间、拔管时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。P<0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的麻醉效果比较 研究组患者的麻醉优良率为97.44%(38/39),其中麻醉优秀28 例,良好10 例,差1 例；对照组患者的麻醉优良率为84.62%(33/39),其中麻醉优秀20 例,良好13 例,差6 例。研究组患者的麻醉优良率高于对照组,差异有统计学意义(χ2=3.924,P=0.048<0.05)。

2.2 两组患者的麻醉药物使用量比较 研究组患者的顺苯磺酸阿曲库胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组患者的麻醉药物使用量比较()

表1 两组患者的麻醉药物使用量比较()

注：与对照组比较,aP<0.05

2.3 两组患者的麻醉苏醒情况比较 研究组患者的苏醒时间(7.43±3.15)min 短于对照组的(18.62±3.74)min,拔管时间(8.71±3.08)min 短于对照组的(20.28±5.49)min,差异均有统计学意义(t=14.291、11.478,P=0.000、0.000<0.05)。

3 讨论

随着老龄化社会的到来,越来越多的高龄患者因下肢骨病需进行骨折修复手术、髋关节置换术、膝关节置换术等。老年患者受自身生理特点的影响,全身脏器代偿能力、储备功能逐渐减退,加之常合并高血压、糖尿病等基础性内科疾病［2］,较中、青年人群手术创伤带来的负面影响更大,所以手术风险、麻醉风险更高［3］。如果麻醉方式应用不当,会严重影响血流动力学稳定性,诱发循环及呼吸功能性失代偿,威胁患者生命安全,降低手术效果和安全性。因此,高龄下肢骨科手术患者需要合理选用麻醉方式。

静脉快通道麻醉是应用最为普遍的麻醉方式［4］,麻醉管理方便,短效麻醉药物通过静脉注射进入机体,暂时性抑制中枢神经系统,让患者神志、痛觉消失,并达到肌肉松弛、反射抑制、短期遗忘等效果,手术结束停止给药能快速苏醒［5］。但是在单独应用时不能抑制手术创伤性刺激向交感神经低级中枢传导,增加血液中儿茶酚胺浓度,使神经系统兴奋,进而让血流动力学紊乱,提高心肌耗氧量,增加心血管风险［6］。近些年来,外周神经阻滞麻醉技术逐渐发展,也被广泛应用到骨科手术中,通过向外周神经干周围注射麻醉药物,对神经冲动传导起到阻滞作用,达到麻醉效果。这一麻醉方式只选择性作用到阻滞平面,能有效抑制手术区神经元兴奋,减少儿茶酚胺分泌量,稳定患者的血流动力学,降低对心肺功能的影响,而且手术禁忌证少［7］。另外,外周神经阻滞麻醉中利用超声可直观形象的显示神经结构、穿刺深度及部位、麻醉药物扩散范围等,保证神经定位和麻醉药物注射的精准度,进而达到最佳的麻醉药物包绕目标神经的效果,提高神经阻滞成功率,减少对附近神经阻滞损伤［8］。尽管如此,在单独应用时会存在作用时间短等不足,所以有学者建议与静脉快通道麻醉联合应用［9］。

在本次研究中,研究组患者联合外周神经阻滞和静脉快通道麻醉,而对照组单一进行静脉快通道麻醉,结果显示：研究组患者的麻醉优良率高于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的顺苯磺酸阿曲库胺、瑞芬太尼、丙泊酚用量均少于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。研究组患者的苏醒时间短于对照组,拔管时间短于对照组,差异均有统计学意义(P<0.05)。由此说明,外周神经阻滞和静脉快通道麻醉联合应用,在达到最佳麻醉效果的同时能减少麻醉药物使用量,术后患者能更快苏醒、更快拔管。究其原因,是外周神经阻滞结合静脉快通道麻醉具有优势互补作用,使患者在术中保持良好的肌肉松弛度以及镇痛效果,确保手术顺利进行。另外,外周神经阻滞麻醉定位股神经和坐骨神经,能精准长效麻醉,所以麻醉药物用量能得到有效控制,用药量减少后能降低残留量,加速清除速度,减弱残余作用,进而降低患者循环呼吸抑制情况,让患者更快恢复自主呼吸、更快苏醒、更快拔管。

综上所述,高龄下肢骨科手术中应用外周神经阻滞结合静脉快通道麻醉能达到理想的麻醉效果,同时还有较高的麻醉安全性,值得在临床中普及应用。