基于证据的癫痫患儿抗癫痫药物家庭服药管理干预效果研究

刘花艳 朱丽辉 谢鑑辉 李艳 刘美丽 谭玲芳 廖红梅 顾莺

(1.湖南省儿童医院，湖南 长沙 410007；2.上海复旦大学附属儿科医院护理部，上海 201101)

癫痫(Epilepsy，EP)是一种由脑内神经元突然异常放电所引起的短暂大脑功能失常的慢性神经综合征，具有病程长、反复发作的特点[1]。我国EP患者60% 起源于小儿时期，儿童发病率为151/10万，约1/3 的患者不能通过服用单药或多种药物得到较好的EP发作控制，严重可能威胁患儿的生命，给患儿的家庭造成巨大的痛苦[2]。抗EP药物(Antiepileptic drugs，AEDs)是目前治疗本病的主要方法，治疗时间长达2～5年，部分患儿甚至需要终身用药[3]。文献[4]显示：70%～80%的患者接受规范、合理的AEDs治疗可以控制临床发作，60%～70%患者经2～5年的治疗可以停药。但有报道[4]显示，80%的EP患者得不到科学规范的诊治。因此，科学地规范诊治和指导正确服用AEDs对EP疾病的治疗和效果意义重大。目前，国内外研究及指南对儿童EP的服药管理，尤其是出院以后的居家服药管理，缺乏具体可操作的流程与可应用的方案，是影响患儿规范服药的重要因素。因此，我院神经内科构建儿童EP AEDs家庭服药管理循证实践方案，并将其应用到临床当中，效果满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采取整群抽样，将2018年4月1日-6月30日住院的EP患儿及其家长设为对照组，2019年4月1日-6月30日住院的EP患儿设为干预组。患儿纳入标准：(1)年龄29 d～14岁。(2)依据2015年EP临床诊疗指南[5]诊断为EP。(3)无精神疾病史。(4)患儿及家长知情同意。患儿排除标准：(1)处于EP持续状态的病危患儿。(2)除EP外伴有其他系统疾病，如严重心脑血管、肝、肾等实质性器官疾病者。(3)长期使用AEDs以外的其他药物。(4)中枢神经系统疾病、智力及运动发育明显落后者。家长纳入标准：(1)年龄≥18岁且≤45岁。(2)文化程度为初中及以上。(3)意识清楚，能正确表达自己的意愿。(4)知情同意，愿意参与此研究。家长排除标准：(1)不具备书写能力，如聋哑或视力障碍者。(2)近2年内有重大心理创伤。对照组共有患儿287例，经纳入标准和排除标准最终纳入252例患儿及其家长作为研究对象；干预组共有EP患儿298例，最终纳入269例患儿及其家长作为研究对象。对照组，男141例，女111例，年龄 3.25～8.23(4.76±3.65)岁；家长252例，男102例，女150例，年龄22 ～58(42.76±9.65)岁。干预组，男152例，女117例，年龄2.56～8.74(5.17±3.58)岁；家长269例，男106例，女153例，年龄22～59(43.57±9.33)岁。两组患儿及其家长的一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过湖南师范大学伦理委员会审查(伦审科2015第2号)，严格遵守医学研究中伦理学的“知情同意”“自愿参与”“尊重患儿”“保护隐私”“对患儿有益无害”等基本原则。

1.2方法

1.2.1干预组

1.2.1.1成立儿童EP家庭服药管理多学科合作团队 儿童EP家庭服药管理多学科合作团队人员构成与职责，见表1。

表1 儿童EP家庭服药管理多学科合作团队人员构成与职责(n=17)

1.2.1.2证据总结 系统检索中国生物医学文献数据库、中国知网、万方数据库、JBI、Cochrane Library、Pubmed、EBSCO、Web of Science，检索期限为2009年1月至2019年1月。中文检索词包括患儿/儿童、EP、慢性病自我管理、用药管理、药物依从性、健康教育；英文检索词包括children/adolescent、epilepsy/epilepsia、self-management/management of chronic diseases/medication management、quality of life/intervention/education。经筛选后获得23篇有效文献，通过文献评价最后纳入6篇文献进行证据提取，见图1，共纳入英国国家卫生临床优化研究所(NICE)指南1篇，RNAO指南1篇，Cochrane Library系统评价5 篇，JBI 证据总结2篇,Pubmed系统评价3篇，中国知网(CNKI)系统评价2篇，中国抗EP协会专家共识型指南1篇，纳入文献一般情况，见表2。对纳入文献进行质量评价，指南各维度标准化百分比及论证结果评价，指南的评价质量情况，见表3；专家共识的质量评价情况，见表4；JBI系统评价的文献质量评价情况，见表5。采用JBI证据预分级及证据推荐级别系统进行证据总结，最佳证据总结，见表6。

图1 证据筛选流程图

表2 纳入文献一般情况

表3 指南的评价质量情况

表4 专家共识的质量评价情况

表5 系统评价的文献质量评价情况

1.2.1.3形成儿童EP AEDs家庭服药管理最佳循证实践方案 儿童EP家庭服药管理多学科合作团队结合最佳证据与专业判断，考虑患儿的需求，形成儿童EP AEDs家庭服药管理最佳循证实践方案。

1.2.1.4人员培训 由研究者本人、副主任医师及以上职称神经专科医师、中级及以上职称护师和药剂师负责培训，培训课程分为2次(理论培训2次，技能培训2次)，每周安排1次培训，每次45～60 min。培训内容包括：儿童EP诊疗新进展、AEDs种类、口服药物的方法、不良反应的观察、AEDs血药浓度监测的时机和频率及EP患儿的家庭管理等。

1.2.1.5服药前评估 完善服药前评估流程，根据推荐证据对儿童EP服药前实施标准化评估，评估患儿病情、病程、年龄、家庭所在地、既往用药史、过敏史、家庭情况及社会支持系统等影响因素。

1.2.1.6治疗方案和服药方案的制订 由专科医生、药师、护师以及患儿及其家长一起根据患儿EP发作类型和脑电图结果等讨论制订治疗方案和服药方案。考虑患儿的年龄和喂药情况，选择合适的剂型使服药过程顺利进行；医院层面准入适合儿童服用的AEDs剂型，适当选择AEDs的种类和剂型等。系统层面治疗方案和服药方案的选择要有专科医生、药师和护士三方审核通过以后方可确定制订，药房方能通过药方审核，发出药物。并考虑患儿家庭长期服AEDs的经济承受能力；还需了解国际形式，AEDs是否准入中国医疗市场；衔接基层医院，是否引进此类AEDs；保证AEDs的可获得性。

1.2.1.7家庭服药的实施流程 患儿入院后24 h内由责任护士指导患儿及其家长实施服药管理，前2 d由护士发药并指导协助患儿服药到口，确保药物剂量全部吞入胃内。第3天开始模拟出院后的家庭服药管理：(1)做好计划，根据家庭情况，家庭成员做好任务分工，确定患儿服药主要照顾者，留存主要照顾者联系方式如电话号码、微信及QQ等。(2)准备专用药箱，里面备药物，药盒，药杯，喂药器或注射器、服药记录表和笔等。(3)药物准备：药物一律要求原装配制保存，药盒或药瓶上贴患儿姓名、年龄、体质量、服药剂量、时间和服药方式，并标注开封时间和到期时间。(4)片剂类药物使用药盒装好药物，每次准备1周的量，每次用量放置在1格药盒内，1周更换一次，由患儿及其家长根据家庭日常生活的方便原则确定具体更换的时间，比如每周日晚上或每周一早上；水剂类药物准备好有刻度的量杯或容器，由患儿及其家长根据患儿的年龄或习惯决定，可以是喂药器、药杯或奶瓶等。(5)提醒：系统层面由医院信息中心信息管理员设定提醒服务自动在服药前15 min发送“提醒服务”到家长固定的手机上，且必须得到回应后方可停止提醒，也可建议家长自行设置服药闹钟，提醒患儿及其家长服药时间到了，开始服药准备，准备好服药容器、水、剪刀及毛巾等辅助用物。(6)合适的工具备药：看清楚原装盒或原装瓶上药物的名称，开封日期，片剂药物按剂量用专用剪刀剪开做好分割，对于不好剪割的片剂可磨成粉末溶于水，用有刻度的容器或注射器抽吸确定好AEDs的剂量，但溶于水的粉末药物使用时间为24 h，过期丢弃；水剂类药物可直接用有刻度的容器或注射器抽吸药物。(7)服药：年长儿可自行口服，口服后可稍微喝水；婴幼儿不能自行服药，家长必须喂服到“胃”，即用勺子或喂药器或注射器将AEDs喂入患儿口中，不要急于取出喂药容器，耐心等待患儿吞下药物后方可取出喂药容器，防止患儿将药物吐出，不利于计算吐出药物的剂量，导致剂量不准备；对于喂药困难的患儿，建议选择患儿喜欢的口感药物包裹剂包裹药物，确保服用剂量准确；不建议将AEDs溶于牛奶或其它食物中服用，对药物的效果影响不可预知。(8)记录：每次服药前查看服药记录单，每次服药完毕记录在AEDs记录单上，避免漏服或重服。(9)如出现漏服，应及时补服，补服一般在发现漏服时尽早补服，补服以后建议间隔12 h后再服下一次，之后再慢慢调整时间回复到原来设定的时间服药。(10)定期复查，监测AEDs血药浓度及可能引起的不良反应，及时在医生和药剂师的指导下调整药物。

1.2.1.8全程健康教育 责任护士每日评估患儿的服药情况及知识掌握情况，住院期间教会患儿及其家长正确服用AEDs并模拟居家服药考核过关；制作宣教视频、《EP患儿家庭管理手册》及微信推送课件等，内容包括：EP患儿的诊疗指南、服药规范、疗程、服药时间、服药方式、注意事项、饮食营养、药物不良反应的观察、AEDs血药浓度监测标本采集要求和方法、时间、频率及家庭自评等。每次健康教育的内容，均采用患儿出院以后，将这些健康教育资料挂在EP患儿微信群文件中，允许患儿及其家长随时查看。

1.2.1.9定期随访 患儿出院后以第1天、第3天、第1周、2周、4周的频率设置电话、短信、微信、QQ及邮件等患儿及其家长喜好的方式，对出院的患儿进行回访，内容包括：患儿姓名、诊断、服用的AEDs名称、剂量、给药方式和服药具体时间等。在患儿需要来院复诊前1 d通过如电话、短信、微信和电子邮件等方式安排预约，并提前告知患儿及其家长需要准备的物品和资料，讨论并确定每次预约时要检查的项目等。

1.2.1.10其他措施 结合EP长期服药特征，适当配备药盒、提醒卡等辅助用物，完善病情监测设备，如脉氧仪和心电监护仪等。

1.2.1.11风险控制 科室营造良好的氛围，多学科合作团队每日反馈患儿服药管理实施情况，护士长每周总结与讨论EP患儿服药管理的实施情况，分析实施过程中的障碍因素和促进因素，并通过讨论进一步明确服药管理实施流程和特殊患儿标注提醒等。患儿出院，健康教育专员定期电话随访或家庭访视，确保患儿及其家长服药管理落实到位。

1.2.2对照组 应用以家庭为中心的护理模式对患儿及其家长进行健康教育，当面告知患儿所服药物的使用剂量、用药方法、可能出现的不良反应和应对措施，并发放《EP患儿家庭管理手册》[10-11]，住院期间执行常规治疗与护理计划，出院时做常规出院指导，每周1次健康教育讲座，家长按自己的需求自愿参加[12]。

1.3评价指标

1.3.1服药依从性 采用Morisky服药依从性量表[13]进行评价，同时通过查看《EP患儿家庭管理手册》内的服药记录和查看患儿剩余药量来协助评估服药依从性。1-7题的备选答案为“是”“否”，答“是”记0分，答“否”记1分，其中第5题反向计分；第8题备选答案为“从不”“偶尔”“有时”“经常”“所有时间”,分别记1分、0.75分、0.50分0.25分和0分。《EP患儿家庭管理手册》中配有服药记录单，告知家长记录方法，每次复诊时查看服药记录单和所剩药物，通过服药记录和所剩药物来协助评估服药依从性。

1.3.2服药正确率 指患儿每次口服AEDs的时间、剂量和方式是否正确，衡量指标公式为(正确服药的例数÷服药总例数)×100%，口服AEDs的时间、剂量和方式全部正确方可表示服药正确[14]。

1.3.3血药浓度 两组患儿于出院3个月回院复查时采集静脉血监测AEDs血药浓度。正常:处于治疗窗的范围之中；异常:高于或低于治疗窗的范围[14]。

1.3.4临床疗效 采用问卷调查和病历调取的方式从患儿入院诊断为EP 24 h内开始，在不同时段(入院诊断为EP 24 h内、出院时、每次复诊时)收集患儿的基本情况，持续到出院后3个月，记录每个时段EP发作次数、每次发作持续时间、脑电图结果以判断患儿的临床疗效[15]。疗效判定标准：治疗后患者无EP发作，脑电图显示无痫样放电则表示临床痊愈；与治疗前相比EP发作次数减少≥70%表示显效；与治疗前相比，发作频次减少≥50% 表示有效，与治疗前相比，发作频次减少<50%表示无效；总有效=显效+有效。

1.4资料收集方法 由专门经过课题组统一培训的调查员于患儿入院24 h、出院时及出院3个月回院复查时采用问卷星的形式进行调查。调查前说明研究的目的和要求，患儿及其家长查看同意后填写，填写过程中如有疑问，可查看填写说明，不带任何引导性，问卷设置所有问题填写完全和格式正确方可提交。本项研究3次调查共发放问卷1 563份，收回1 563份，回收率100%；服药情况由课题组经过专门培训的调查员调查患儿入院期间3 d(现场观察)、出院后3 d(电话、视频随访)、出院3个月来院复查前3 d(电话、视频随访)的服药情况并记录，对照组调查1 512人次/次,干预组每次调查1 614人次,共调查9 378人次。

2 结果

2.1两组患儿服药依从性和服药正确率比较 见表7。

表7 两组患儿服药依从性和服药正确率比较

2.2两组EP患儿的AEDs血药浓度和临床疗效比较 见表8。

表8 两组患儿出院3个月AEDs血药浓度和临床疗效比较 例(%)

3 讨论

3.1基于循证构建儿童EP家庭服药管理方案的必要性 EP是儿童期最常见的神经系统疾病，任何年龄均可发病，60%～80%患者初发年龄在20岁以前，占整个人群的2/3[4]。随着神经学和临床药理学的发展及抗EP药物治疗监测技术的应用，儿童EP发作控制率由20世纪60年代的50%提高到80%以上，AEDs是控制EP最常用有效方法，能有效控制70%新诊断EP患者的发作[16]。EP需要长期规律的治疗，服药依从性差造成约20%的患儿不能持续规律地进行AEDs治疗，服药依从性低是EP患者有效治疗面临的重要挑战和治疗失败的主要因素[17]，EP治疗失败最主要的原因是患儿不按医嘱服药，即不依从治疗，突然停药、换药或私自减量等行为导致服药正确率下降，AEDs的血药浓度下降引起脑电波异常放电，从而引发EP发作，可能发展成顽固性EP，最终难以控制。服药依从性差或服药不正确往往会导致患儿疾病反复、病程延长，不仅花费了大量时间和金钱，EP仍然得不到有效的控制，还延误了治疗的最佳有效时机。规范服药在EP患儿的治疗中有着积极作用而被指南推荐[5]，但仅为框架性建议，缺乏具体的操作流程。本研究在复旦大学循证护理中心“基于证据的临床护理质量持续改进(儿科专项)”的指导下成立了儿童EP家庭服药管理多学科合作团队，通过对家庭服药管理相关指南、系统评价及Mata分析和JBI证据总结等系统地进行检索，总结了儿童EP AEDs服药管理的最佳证据，并结合现况与差距分析，制定家庭服药管理流程。基于证据应用的儿童EP家庭服药管理循证实践方案最大特点是明确了家庭服药管理的实施流程及各方的职责，使得服药管理的实施路径化，同时鼓励患儿及家长参与，包括治疗方案、服药方案的拟定、AEDs知识宣教和患儿就诊复诊流程的预约等，促进家长在患儿入院24 h内开始熟悉并接受服药管理，通过医-药-护-患多方的积极互动，并在住院期间模拟出院后居家服药管理，帮助患儿更早、更安全地实施服药管理，掌握服药技巧，出院后更好地落实家庭服药管理，从而提高服药依从性和服药正确率，改善患儿临床疗效。

3.2家庭服药管理能提高EP患儿的服药依从性和服药正确率 表7显示：入院时对照组服药依从性(6.38±0.94)分、服药正确率92.38%，干预组服药依从性(6.30±0.93)分、服药正确率91.93%，差异无统计学意义(P>0.05)；出院时对照组(6.75±0.88)分、服药正确率72.95%，干预组服药依从性(7.36±0.62)分、服药正确率91.95%，差异均有统计学意义(P<0.05)；出院3个月对照组服药依从性(6.22±0.86)分、服药正确率67.99%，干预组服药依从性(7.20±0.32)分、服药正确率89.22%，差异均有统计学意义(P<0.05)。表明AEDs家庭服药管理可以进一步规范EP患儿的服药行为，提高服药依从性和服药正确率。可能因为AEDs家庭服药管理有助于家长充分了解服药的重要性，确保药物治疗安全有效[9]，更好的实现遵医嘱用药，提高服药依从性。再者，护士将患儿用药的品种、剂量、给药方式制作成服药卡，使用和携带方便，尤其是在不同家长轮流照护患儿的家庭能起到很好的交接作用，避免错服或漏服的情况，帮助家长设置手机闹钟提醒，也能有效监督患儿服药；在院期间模拟居家服药并考核过关，让EP患儿的服药流程规范化、标准化，最大程度减少了患儿及其家长的盲目性和不确定性，从而提高了服药依从性和服药正确率。

3.3家庭服药管理能维持EP患儿的正常血药浓度，提高临床疗效 表8显示：出院后3个月对照组血药浓度正常率48.02%、临床疗效有效率84.52%，低于干预组血药浓度正常率57.62%和临床疗效有效率90.71%，差异均有统计学意义(P<0.05)。这与国内外学者的研究结果“成功实施药物依从性干预措施可能不会改善临床结果”不一致[4-5,7-8，18]。从某种程度上来讲，临床疗效与EP的发作类型密切相关，目前有些EP发作类型缺乏相应的药物治疗，是疾病本身的关系，不是单纯提高服药依从性和服药正确率就能改变临床疗效；虽然本项研究干预时间较短，只是监测了3个月的AEDs的临床疗效，但大多数的EP发作类型能被AEDs控制，这与大多数文献报道的“规范的药物治疗已被证实能改善患儿的临床结局”的结果一致。从理论上来讲，稳定有效的AEDs血药浓度，能抑制脑电波的异常放电，减少EP发作，这是由于每次疾病发作持续时间的长短和EP的脑电发作具有一定关系，AEDs对EP患儿的脑电发作具有一定的抑制作用[19]。EP患儿的疾病发作次数、发作时间和AEDs具有密切的关系[20]。但本研究发现，约50%的EP患儿AEDs血药浓度低于治疗窗，可能因患儿体质不同，服用AEDs后患儿的血药浓度存在不同程度的差异[3]，但部分患儿也没有EP发作，可能是医生根据患儿的具体情况(如年龄、体重、发作类型、持续时间等)从最小剂量开始用药，在能够控制EP发作的情况下即使AEDs血药浓度没有达到治疗窗的范围，也不再继续增加AEDs剂量。家庭服药管理干预规范了AEDs服药流程，且EP患儿出院后，研究者对其用药状况进行随访和指导，提高了服药依从性和服药正确率，可督促患儿维持最低的有效的AEDs血药浓度，保证其临床疗效。

3.4不足之处 本研究只选取了一家三级甲等儿童专科医院的患儿及家长作为研究对象，存在一定的选择性偏倚，以后的研究建议扩大样本量，对数据进行分层分析，进一步论证家庭服药管理的价值，改善临床护理质量。

规范药物治疗是目前控制EP发作最有效的方法，而EP属于慢性病，病程长、用药时间长，且患儿出院回家服药是最常见的治疗方式，故AEDs家庭服药管理是儿童EP治疗的关键。本研究组建多学科团队，形成AEDs家庭服药管理询证实践方案，促进医、药、护等多学科合作人员专业准确的评估、有效实施，提高患儿的服药依从性和服药正确率，改善患儿结局，提升护理质量。