血清肌钙蛋白I 水平与急性胆囊炎严重程度的关系及对保守治疗无效的预测价值研究

张颖 ，陈涛 ，李丽 ，蔡雪娟 ，卢乙滨

（信阳市中心医院1.普通外科；2.重症医学科，河南 信阳 464000）

急性胆囊炎是外科常见的急腹症,腔镜胆囊切除术被公认为治疗此病的最有效疗法之一[1]。然而急诊行腔镜胆囊切除术的窗口期较短,对手术操作水平要求高,加之急性期保守治疗有效率高,临床学者更倾向于先保守治疗后择期腔镜胆囊切除术的治疗方案。因此,寻找与急性胆囊炎严重程度存在显著相关,且能准确预测保守治疗无效的血清学指标,对于指导早期分类诊治此病具有重要的临床意义。肌钙蛋白I(TnI)是一种能反映心肌损伤程度的肌肉组织收缩调节蛋白[2]。鉴于心血管功能不全是急性胆囊炎的常见并发症,由此可见,反映心肌损害敏感指标的TnI 可能与急性胆囊炎严重程度有关,用于预测保守治疗无效,指导早期治疗策略的制定[3,4]。现阶段,国内关于血清TnI 与急性胆囊炎关系的研究鲜有报道,是否与患者临床病情严重有关,能否用于预测保守治疗无效,均有待商榷。对此,本研究目的为分析血清TnI 水平与急性胆囊炎严重程度的关系及对保守治疗无效的预测价值研究, 期望为早期分类诊治此病提供高级别证据支持。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院自 2018 年6 月至 2020年1 月接诊的1553 例急性胆囊炎患者作为研究对象,年龄 21～83 岁,平均 60.47±5.81 岁。纳入标准：⑴有炎症的局部体征、系统表现和影像学表现；⑵经超声影像学验证胆囊炎症；⑶经医院伦理委员会批准,患者及其(家属)配合研究。排除标准：⑴合并胆管结石、 胆管炎、 胰腺炎及其他感染性疾病者；⑵有慢性肝病、梗阻性胆汁淤积、重度脂肪肝及心功能不全者；⑶不耐受急性期保守治疗,需急诊行腔镜胆囊切除者。根据急性胆囊炎的诊断标准和严重程度分级(东京指南2018 版)[5],分为重度组906 例：有器官/系统功能障碍；中度组(552 例)：存在以下任一情况,白细胞计数＞18×109、病程＞72 h、局部炎症明显或右上腹包块；轻度组95 例：无器官功能障碍,仅有轻度局部炎症改变。

1.2 实验室指标检测 所有患者入组即抽取肘静脉血5mL,置入抗凝管中,离心分离血清,放置在-20℃冰箱中储存,待测。使用酶联免疫吸附法检测血清 C-反应蛋白(CRP)、降钙素原(PCT)和 TnI 水平,检测试剂盒分别来源于上海康朗生物科技有限公司、武汉明德生物科技股份有限公司、上海信裕生物技术有限公司, 检测仪器为奥盛AMR-100 全自动酶标分析仪,严格按照操作说明书,由专人进行检测操作。

1.3 急性期保守治疗及疗效评价 所有患者均采取急性期保守治疗,包括禁食、输液维持电解质酸碱平衡、营养支持,给予抗感染和镇痛治疗,治疗药物以解痉止痛药、消炎利胆药、抗感染药物、保肝药和营养支持药为主。每隔24h 评估病情,同时满足以下情况为保守治疗有效：⑴体温恢复正常,症状和体征基本消失,白细胞计数、中性粒细胞百分比均达正常或持续改善； ⑵恢复经口饮食1d 以上；⑶彩超影像显示胆囊炎症消退,无胆道梗阻、胰腺炎等严重并发症。

1.4 观察指标 比较各组一般资料及血清CRP、PCT 及TnI 水平,使用Peason 相关性分析血清CRP与PCT 及TnI 水平的关系, 使用多因素Logistic 回归分析保守治疗无效的独立预测因素,通过受试者工作特征(ROC)曲线下面积(AUC)定量评价血清肌钙蛋白I 水平对保守治疗无效的预测效能。

1.5 数据处理 研究数据均使用SPSS22.0 软件统计分析,符合正态分布且方差齐性的计量资料以均数±标准差表达,两组间使用t 检验,三组间使用方差分析；计数资料以率表达,组间使用χ2检验；使用 Delong 检验比较两组 ROC 曲线下 AUC；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组一般资料比较 重度组、中度组和轻度组在性别、 年龄等一般资料上差异均无统计学意义(P＞0.05)，见表 1。

2.2 三组血清 CRP、PCT、TnI 水平比较 三组在血清CRP、PCT 和TnI 水平上差异均有统计学意义(P＜0.05),重度组与中度组、轻度组,中度组与轻度组比较,差异均有统计学意义(P＜0.05),血清CRP、PCT和TnI 水平均随着病情严重程度增大而升高，见表2。

2.3 相关性分析 经Peason 相关性分析,急性胆囊炎患者血清TnI 水平与血清CRP、PCT 水平均呈正相关(r=0.642、0.417,P 均为 0.000)，见图 1。

2.4 保守治疗无效的独立预测因素分析 在1553例急性胆囊炎患者中,保守治疗无效198 例；经多因素 Logistic 回归分析,胆囊长径、血清 TnI、PCT 均是患者保守治疗无效的独立预测因素 (P＜0.05)，见表3。

2.5 血清TnI 预测保守治疗无效的ROC 曲线分析经ROC 曲线分析, 血清TnI 预测急性胆囊炎患者保守治疗无效的特异性为92.68%、 敏感性为90.47%、最佳截断值为3.52μg/L,AUC 为0.924(SB：0.005,95CI：0.001～0.986), 明显大于胆囊长径的0.672(SB：0.169,95CI：0.418～0.954)和血清 PCT 的0.703(SB：0.078,95CI：0.509～0.967),差异均有统计学意义(Z＝2.612、3.124,P=0.012、0.000)；见图 2。

表1 三组一般资料比较

表 2 三组血清 CRP、PCT、TnI 水平比较

表3 保守治疗无效的独立预测因素分析

图1 血清TnI 水平与血清CRP、PCT 水平的散点图

图2 血清TnI 预测保守治疗无效的ROC 曲线分析

3 讨论

急性胆囊炎是一种以胆囊结石为主要病因的急腹症,及时诊断、准确评估病情、选择合理的手术时间和方案,被公认为降低手术病死率的关键所在[6]。既往临床学者主要根据急性胆囊炎的临床症状、体征和影像表现,对病情严重程度进行判断,为提出治疗建议提供依据[7]。现阶段,对于轻度、中度的急性胆囊炎病例,临床普遍行早期腹腔镜手术治疗,而重度的急性胆囊炎病例,首先保守治疗,主要应用抗生素控制感染,减轻腹部症状,再考虑择期手术。由此可见,准确评估急性胆囊炎严重程度,提高对保守治疗无效的预测水平,具有重要的临床意义。TnI 能有效地反映心肌细胞受损程度,越来越多的研究表明,血清TnI 水平与全身感染、炎症损伤病例的病情严重程度密切相关[8,9]。国外研究显示,当急性胆囊炎患者血清TnI 水平急剧升高时,并发坏疽性胆囊炎的风险随之显著增大[10]。在本研究中,重度组、中度组和轻度组在血清TnI 水平上差异均有统计学意义(P＜0.05),血清TnI 水平均随着病情严重程度增大而升高；与Forghani[11]等的研究结果相似,究其原因,考虑在于急性胆囊炎的病情复杂,在病情严重程度增大的同时,菌血症、全身重度炎症反应或败血症发生的几率明显增大,进而影响心肌功能,因此血清TnI 水平在重度组中水平更高。

传统的胆囊炎病情严重程度评估主要依靠血清CRP 和PCT 的检测, 认为两者血清水平与患者炎症反应程度呈正相关[12]。值得注意的是,血清TnI水平与CRP、PCT 水平在重度组、中度组和轻度组中变化趋势相同, 均随着病情严重程度增大而升高,有效说明了胆囊炎患者血清TnI 水平与病情严重程度有关。Begum[13]等研究认为,血清TnI 水平急剧升高是胆囊炎患者病情严重的证据之一,前提是排除患者存在心功能不全,亦支持了上述观点。当然,也有研究显示,急性胆囊炎患者血清TnI 水平并未随着病情严重程度增大而明显升高[14],与本研究结果不同,这可能与两项研究的样本量、基础性疾病、胆囊结石病情不同有关。尽管如此,检测急性胆囊炎患者血清TnI 水平对病情严重程度的评估价值仍值得重视,原因在于相当一部分患者存在由细菌感染引起的全身炎症反应并可能损伤心肌,继发心功能障碍, 在重度急性胆囊炎患者中尤其明显,检测血清TnI 水平在判断患者是否继发心肌损伤上具有重要的临床价值[15]。与此同时,本研究使用了Peason 相关性分析,结果显示,急性胆囊炎患者血清TnI 水平与血清 CRP、PCT 水平均呈正相关(P＜0.05)；提示在急性胆囊炎的保守治疗中,对于血清TnI 水平急剧升高的患者,预示着炎症的严重性,需重视抗生素控制感染和激素抑制炎症反应。

腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎的效果已获得充分肯定[16],但急诊行该术的限制较大,尚缺乏确切、有效的指标及评分系统进行术前评估及保守治疗无效预测。本研究通过多因素Logistic 回归分析发现,胆囊长径、血清TnI、PCT 均是患者保守治疗无效的独立预测因素(P＜0.05)；提示急性胆囊炎患者在胆囊较大、 炎症反应明显及并发心功能不全时,保守治疗无效的风险较大,需要尽快减小胆囊张力,控制胆囊炎症,改善心功能。此外,本研究使用ROC 曲线分析,结果显示：血清TnI 预测急性胆囊炎患者保守治疗无效的AUC 为0.924,明显大于胆囊长径的0.672 和血清PCT 的0.703； 说明了血清TnI 水平预测保守治疗无效的效能较好, 这可能与炎症损伤继发的心功能不全是影响保守治疗效果的主要原因有关[17]。基于本研究结果,结合笔者临床实践,体会如下：⑴一经诊断急性胆囊炎,应尽早检测血清TnI 水平以评估患者是否并发心血管功能不全及其严重程度, 预测保守治疗无效的可能性；⑵对于血清TnI 水平较高的患者,即使无法急诊行腔镜胆囊切除术,也应该选择相对高级别抗生素控制感染,结合激素抑制炎症反应,甚至考虑其他创伤性较小的侵袭性治疗方案[18]；⑶抗生素治疗急性胆囊炎的效果需要一定时间检验,若在经验性治疗时间内无效,则高度提示此类患者保守治疗无效,需要及早制定侵入性治疗方案。

综上所述,血清TnI 水平与急性胆囊炎严重程度呈正相关, 其预测保守治疗无效的效能较好,为此类患者早期分类诊治提供了依据,值得临床予以重视。在临床实践中,有必有根据患者的心理状态、个人意愿、经济条件和当地医疗水平等因素,制定个性化的治疗方案,以获得最佳的治疗效果。