A型肉毒毒素联合透明质酸钠微整形注射在重塑颜面部轮廓中的效果评价

仲元奎　梁 方　崔 璐　南建刚

[關键词]A型肉毒毒素;自体脂肪填充;透明质酸钠;颜面部轮廓;除皱塑形疗效;不良反应;整形满意度

[中图分类号]R622    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2021）12-0026-05

Evaluation of Effect of Botulinum Toxin Type A Combined with Sodium Hyaluronate Microplastic Injection on Reshaping Facial Contours

ZHONG Yuan-kui，LIANG Fang，CUI Lu，NAN Jian-gang

（Department of Plastic Surgery，the Second People’s Hospital of Xining，Xining 810003，Qinghai，China）

Abstract： Objective  To analyze the effect of botulinum toxin type A （Botox） combined with sodium hyaluronate microplastic injection on reshaping facial contours. Methods  A retrospective analysis was performed on the clinical data of 118 beauty seekers who came to our hospital for facial contouring between July 2018 and September 2019. 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling as control group， and 59 cases were randomly selected from the seekers who received botulinum toxin type A injection combined with sodium hyaluronate filling and were included in observation group. The lower face contour changes [width of lower face （WLF）， length of lower face （LLF）， ratio of width of lower face and length of lower face （WLF/LLF）， mid-face length， lower mentum angle ∠AOB]， efficacy of wrinkle removal and occurrence of adverse reactions were compared between the two groups before surgery and at 3 months after surgery. The plastic satisfaction of the two groups of seekers was compared at 6 months after surgery. Results  At 3 months after surgery， the facial WLF， WLF/LLF and ∠AOB of the two groups of  seekers were significantly lower than those before surgery， but there were no significant differences between observation group and control group （P>0.05）， but there were no significant changes in LLF and mid-face length in the two groups of seekers before and after surgery （P>0.05）. At 3 months after surgery， no significant difference was found in efficacy of wrinkle removal between observation group and control group （Z=1.492， P=0.137）. There were no significant differences in the incidence rates of adverse reactions between the two groups during 3 months after surgery （P>0.05）. At 6 months after surgery， the satisfaction score and satisfaction evaluation （Z=2.114， P=0.035） of seekers in control group were significantly better than those in observation group （P<0.05）. Conclusion  Botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling or combined with sodium hyaluronate filling both can effectively reshape the facial contour of seekers and improve the severity of facial wrinkles， with good safety. Although botulinum toxin type A injection combined with autologous fat filling has relatively high postoperative satisfaction， most seekers prefer sodium hyaluronate filling treatment for the treatment mode of swelling anesthesia and fat extraction. Therefore， it is necessary to select the appropriate intervention mode according to the wishes of the seekers.

Key words： botulinum toxin type A; autologous fat filling; sodium hyaluronate; facial contours; wrinkle removal efficacy; adverse reactions; plastic satisfaction

骨性下颌角宽大、咬肌肥大、颏部短小等均是造成面下部轮廓宽大的重要原因，影响面部整体审美[1]。而下颌缘处皮肤松弛、咬肌肥大又会一定程度上突显面部衰老表征，影响外貌。为达到理想的审美要求，多数美丽追求者，开始寻求医疗美容的帮助。传统的咬肌切除术、面部吸脂术虽能有效改善颜面部线条，但存在感染、血肿等风险[2]。近年来微整形术以其疗效确切，创伤小，恢复快的优势被越来越多的医美就医者所接受。A型肉毒毒素注射、自体脂肪填充及透明质酸钠填充术更是应用广泛。其中A型肉毒毒素具有抑制肌纤维正常收缩功能的作用，可有效改善就医者咬肌肥大症状[3]。自体脂肪填充及透明质酸钠填充是目前改善颜面部凹陷的重要手段，具有排斥反应少，操作简单，疗效显著的特点[4]。为探究A型肉毒毒素与自体脂肪填充术或透明质酸钠填充术联合使用对重塑面部轮廓的效果，本研究回顾性分析2018年7月-2019年9月到笔者医院进行面部微整形的118例就医者的临床资料，分析其疗效差异，现报道如下。

1  资料和方法

1.1 一般资料：共选择于笔者医院行面部轮廓整形的118例就医者的临床资料。从采用A型肉毒毒素注射联合自体脂肪填充的就医者中随机选取59例设为对照组，从采用A型肉毒毒素注射联合透明质酸钠填充的就医者中随机选取59例纳入观察组。纳入标准：①颜面部宽大，面颊凹陷，咬肌肥厚及下颌角骨骼轮廓尚可者;②年龄≥18岁者;③首次行面部轮廓整形，且无其他类型的面部整形史者;④无A型肉毒毒素过敏及肌无力综合征、重症肌无力等相关禁忌证者;⑤无透明质酸钠过敏及关节内感染、凝血功能障碍等相关禁忌者;⑥无瘢痕体质、面部炎症、过敏体质等自体脂肪填充禁忌证者;⑦临床资料完整者。排除标准：①伴有免疫系统疾病者;②患有传染性疾病或精神异常者;③哺乳或妊娠期女性;④合并心、肝、肾等严重功能障碍者。比较两组就医者的年龄、性别等一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组：对照组就医者采用A型肉毒毒素注射联合自体脂肪填充：术前给予就医者彻底面部清洁，并向其讲解术中注意事项及术后并发症风险，留取就医者术前面部照片;①A型肉毒毒素（保妥适，美国艾尔建有限公司）注射：每100UA型肉毒毒素以2ml无菌生理盐水稀释。就医者取仰卧位，嘱咐其咬紧牙关，选择每侧咬肌最突出的2个点为注射点，常规消毒铺巾后垂直进针，以针尖刺破肌肉出现落空感为宜，并适当回抽，防止刺破血管。采用一点五向式注射（见图1），五向包括垂直进针点及进针点的上、下、左、右五向，每点注射5U，换向时针尖不离开皮肤。注射后避免用力挤压注射区，防止药物扩散损伤其他表情肌;②选取患者侧腹壁或大腿内侧做供脂区，行肿胀麻醉（500ml生理盐水15ml 2%的利多卡因+0.5ml 0.1%的肾上腺素），消毒后采用负压吸脂机由深至浅多层次吸取脂肪悬浊液，吸脂结束后，间断缝合供区切口。将抽取的脂肪静置30min，去除上层液化脂肪及下层液体，留取脂肪颗粒备用。就医者面部以1%的利多卡因局部麻醉，在标记范围内使用19G钝针于骨膜浅层或皮下脂肪层进行多隧道、多层次注射;边退针边注射，保证脂肪颗粒均匀铺平，注射部位衔接自然，每个注射点脂肪颗粒注射量以实际缺损组织的20%～30%为宜;而后使用27G锐针于眼周进行注射，当凹陷处适度充盈或轻度膨胀后停止注射;注射完成后，适度按摩以塑形，面部注射区局部外露，进针点涂抹金霉素眼膏，并口服维生素E，嘱咐就医者定期复诊。

1.2.2 观察组：观察组就医者采用A型肉毒毒素注射联合透明质酸钠填充：A型肉毒毒素注射用法、用量同对照组;同时给予就医者透明质酸钠填充治疗，术前测量就医者的“三庭”，评估就医者颏部需要达到的长度及翘度，采用美蓝标记注射范围，并与就医者再次确认，对就医者进行疼痛评估，疼痛阈值较低者可用1%的利多卡因局部麻醉。对注射点进行常规消毒铺巾后，给予就医者注射用透明质酸钠（润百颜，华熙生物科技股份有限公司，规格3.0ml×1支/盒）填充，额部皮肤浅层采用多点序列注射法，深层采用垂直注射，颞部、颊部、下颌部浅层采用扇形注射法，深层采用垂直或直线注射法，鼻唇溝浅层采用直线注射法;每个注射点注射量从0.4ml调整，单侧鼻沟注射量：0.5～1.0ml，单侧泪沟注射量：0.4～1.0ml，根据就医者的实际情况调整用量，避免矫枉过正。注射时边退针边行点状注射，可适度按摩挤压至外形满意;术后以75%的乙醇纱布覆盖术区10min，不予包扎固定，留取就医者照片，叮嘱就医者切勿按摩挤压，按时随访。

1.3 评估标准

1.3.1 除皱疗效评估：根据皱纹严重程度分级（Wrinkle severity rating scale，WSRS）[5]评定两组就医者术后3个月时的除皱疗效。WSRS将皱纹分为5级：Ⅰ级-无，没有可见的皱纹，只有连续的皮肤纹线;Ⅱ级-轻度，皱褶线，可见轻微凹痕及面部细小皱纹;Ⅲ级-中度，面部皱纹比较深，一般情况下清晰可见，面部伸展时消失;Ⅳ级-重度，面部皱纹长而深，伸展时有小于2mm的皱纹;Ⅴ级-极度，面部皱纹深而长，伸展时有小于2～4mm的清晰的V形皱纹。本研究中将治疗前后就医者的皱纹分级差别≥2个等级时定义为显效;治疗前后皱纹等级≥1个等级时定义为有效;治疗前后皱纹无等级变化时为无效。治疗总有效率=（显效例数+有效例数）/总例数×100%。

1.3.2 整形满意度评估：制定就医者整形满意度调查问卷，该问卷包括面部功能、面部僵硬度、面部轮廓整形效果、面部除皱效果及主观舒适度5个方面。每项包括5项内容，每项采用0～4级评分法，0分为“未达到理想效果”，4分为“效果显著”，总分100分，分值越高表示就医者的整形满意度越好。评价标准：总分<60分为不满意，60～79分为一般，80～100分为满意。

1.3.3 面下部轮廓变化评估：术前及术后3个月按照“三庭五眼”的划分原则，分别测量患者面下宽度（Width of lower face，WLF）（将鼻小柱跟部点以下，平行于法兰克福平面的测量宽度）[6]、面下长度LLF（Length of lower face，LLF）（鼻小柱根部至颏下点的直线距离）[6]、面中长度（中1/3庭）及面下颏夹角∠AOB（LLF与颏下交汇点及两侧咬肌最突出点），并将面下宽度与长度比值（Ratio of width of lower face and length of lower face，WLF/LLF）作为面部比值，具体测量示意图。见图2。

1.4 观察指标：比较两组就医者术前及术后3个月时的面下部轮廓变化[面下部宽度（WLF）、面下部长度（LLF）、面下部宽度与长度比值（WLF/LLF）、面中长度、下颏夹角∠AOB]、除皱疗效及不良反应发生情况;比较两组就医者术后6个月时的整形满意度。

1.5 统计学分析：应用SPSS 18.0处理数据，两组面下部轮廓参数、满意度问卷评分等，计量资料采用均数±标准差（x¯±s）表示，组间同时间点比较行独立样本t检验，组内术前及术后比较行配对t检验;两组除皱疗效及满意度评价采用成组秩和检验;两组就医者不良反应发生率及除皱总有效率比较采用χ2检验，用频数和百分比（%）表示;P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1 两组面部轮廓变化比较：两组就医者术后3个月时的WLF、WLF/LLF、∠AOB值较术前明显降低（P<0.05），但观察组与对照组同时间段组间比较无明显差异（P>0.05）;两组就医者的LLF值及面中部长度值于术前及术后3个月时的组间和组内比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2和图3。

2.2 两组除皱疗效比较：术后3个月时，观察组治疗总有效率为94.92%，对照组治疗总有效率为100.00%，组间比较差异无统计学意义（χ2=3.078，P=0.079）。见表3和图4。

2.3 两组不良反应发生情况比较：术后3个月期间，观察组与对照组间不良反应发生率比较差异无统计学意义（χ2=0.452，P=0.697）。见表4。

2.4 两组整形满意度比较：术后6个月时，对照组就医者的满意度评分显及满意度评价（Z=2.114，P=0.035）显著优于观察组，差异有统计学意义（P<0.05），见表5。

3  讨论

随着年龄的增长，人面部真皮、骨、脂肪垫容积减少或重排导致皮肤松弛，皱纹增多，面部线条不流畅。口外或口内咬肌切除、颜面部吸脂、下颌骨部分切除等均可缩小咬肌，重塑颜面部轮廓[7]。但手术治疗存在损伤面部神经、血管的风险。透明质酸钠是人体组织中的一种固有成分，可为胶原蛋白纤维和弹性蛋白纤维提供空间支持，具有较强的补水保湿作用[8]。本研究回顾性分析了A型肉毒毒素联合透明质酸钠及联合自体脂肪填充在重塑面部轮廓方面的作用疗效。

A型肉毒毒素可特异性作用于胆碱神经末梢，阻断神经冲动向肌肉的传导，实现骨骼肌的去神经化，从而降低肌张力引发的咬肌废用性萎缩[9]。透明质酸钠具有高组织相容性和亲水性，低组织特异性及低致敏性的特点，可有效改善面颊凹陷、颧骨突出等现象，恢复面部饱满流畅线条[10]。自体脂肪是理想的软组织填充材料，多隧道、多层次的注射可保证整形效果更明显[11]。本研究显示，两组就医者治疗后的面部WLF、WLF/LLF、∠AOB值及除皱疗效比较无显著差异，说明A型肉毒毒素咬肌注射联合透明质酸钠或联合自体脂肪填充在改善就医者面部轮廓及皱纹严重程度方面效果相近。A型肉毒毒素的肌肉牵拉作用与透明质酸钠及自体脂肪的填充效果相协同，可共同改善就医者面宽明显、面部凹陷及皱纹明显等问题[12-13]。说明A型肉毒毒素联合透明质酸钠或联合自体脂肪填充的治疗模式，总体安全性良好，医用填充材料虽已广泛应用于医疗美容领域，但仍存在一定的风险，就医者应理性对待。

另外，本研究还就术中相关注意事项进行总结，以期为临床实践提供更多参考：①术前应仔细标记注射部位，采用韧带等体表投影等措施，充分掌握就医者面部解剖结构及血管分布，防止损伤面部神经;②注意辨别就医者咬肌肥大原因，排除腮腺病变等因素;③年轻的就医者应以增加中央面部前突及面部长度，减少面部宽度为主，老年就医者应以改善面部皱纹及软组织流失为主;④应对术中所用药品进行充分评估，如不同剂型的透明质酸钠的密度及黏滞度均有偏差，质地柔软的可用于皮肤浅层，硬度较大的应用于皮肤深层;⑤本研究在注射A型肉毒毒素时采用一点五向式注射，并避开颧弓，有利于注射剂的均匀分布及防止颧弓过于突出;⑥注射前可先行将A型肉毒毒素划分相等剂量，再进行双侧范围注射，防止面部不对称;⑦透明质酸钠与自体脂肪填充应遵循少量多次，边退针边注射的原则，避免过量填充;⑧术后一旦出现视力下降等栓塞反应，应及时去医院进行透明质酸钠溶解治疗。

综上所述，采用A型肉毒毒素联合透明质酸钠或自体脂肪填充治疗均可有效改善就医者面部皱纹状况，重塑颜面部轮廓，且安全性良好。自体脂肪填充的术后维持效果更佳，但受其取材方式影響，多数就医者更倾向于透明质酸钠填充。因此，实际临床应用中，医疗人员应尊重就医者意愿，选择合适的治疗方式。

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[收稿日期]2021-04-14

本文引用格式：仲元奎，梁方，崔璐，等.A型肉毒毒素联合透明质酸钠微整形注射在重塑颜面部轮廓中的效果评价[J].中国美容医学，2021，30（12）：26-30.