奥卡西平联合帕罗西汀治疗症状性癫痫合并抑郁80例疗效观察

夏建华，杨 扬，陈 晶，焦慧娟，刘俊平

(驻马店市中心医院，1 神经内一科，2 神经外一科，驻马店 463000)

癫痫是神经系统常见的疾病之一，为脑神经元异常放电造成反复发作伴短暂脑功能失调综合征，症状性癫痫在癫痫中占比很大。脑血管病合并癫痫的发病率在老年患者中也比较高。近年来对癫痫共患病逐渐认识并重视其临床干预，抑郁为癫痫的常见共患病之一，特别是在症状性癫痫中抑郁等共患病发病率较高，癫痫合并有抑郁症状的患病率约20%～55%[1-3]，均值29%，中位数32%，远高于其他慢性病患者，但是在临床中对癫痫合并抑郁的患者诊断及治疗不及时的情况在基层医院仍普遍存在。在癫痫的治疗中不但要控制癫痫发作还需要治疗抑郁，优先选择具有稳定情绪、抗焦虑的抗癫痫药(AEDs)，同时针对抑郁症状首选5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)。奥卡西平有稳定情绪的作用，对双向情感障碍及抑郁均有治疗作用[4]。本研究把症状性癫痫合并抑郁患者作为研究对象，使用奥卡西平联合帕罗西汀治疗取得了良好效果，现总结分析如下。

1 资料及方法

1.1 一般资料

选择本院2017年1月～2019年6月收治卒中后癫痫共患抑郁患者80例的临床资料，全部患者癫痫的诊断标准符合中华医学会神经病学分会与脑电图学组制定的癫痫诊断标准[5]。患者随机分为实验组和对照组，各40例，其中实验组男23例，女17例，平均年龄53.28±7.25岁，平均病程11.21±2.64天；对照组男25例，女15例，平均年龄55.34±7.68岁，平均病程10.35±2.32天；两组患者年龄、性别等一般资料对比无统计学意义(P>0.05)。病例入选标准：① 符合症状性癫痫的诊断标准；② 所有患者除服用奥卡西平及帕罗西汀外，未服用其他抗癫痫及抗抑郁药物；③ 能够配合检查、治疗及本实验的其他要求。排除间歇或长期服用糖皮质激素、生长激素或睾丸酮者，合并急性或进展性神经、精神疾病者。

1.2 方法

对照组给予奥卡西平片(Novartis Pharma Schwelz AG，国药准字J20171082，规格0.3 g)治疗，起始剂量为10 mg，1周后加量至 20 mg，最终剂量为20～40 mg，连续治疗观察6个月；实验组在对照组基础上给予盐酸帕罗西汀片(浙江华海药业股份有限公司，国药准字H20031106，规格20 mg)治疗，起始剂量为 15 mg，1周后剂量为30 mg，连续治疗观察6个月。

1.3 疗效评价

观察患者抑郁症状的改善情况及癫痫发作频率的情况。抑郁缓解情况HAMD减分率≥75%为痊愈，50%～75%为显效，25%～50%为有效，<25%为无效。总有效率=(痊愈+显效+有效)/总例数×100%[6]。治疗前后以日常生活能力量表(ADL)及Barthel Index评分评估患者生活能力。统计癫痫发作次数，使用汉密尔顿抑郁量表(24项)评价患者治疗前后抑郁水平，所有入选时评分均大于20分，总分>35分为严重抑郁，20～35分为肯定抑郁，8～20为轻度抑郁，小于8分为无抑郁症状。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 临床疗效

治疗6个月后,两组患者疗效如表1所示。其中，实验组总有效率97.5%，而对照组总有效率85.0%，两组数据对比有统计学意义(P<0.05)。80例症状性癫痫伴抑郁患者中73例抑郁症状明显缓解，其中20例痊愈，22例显效，31例有效，总有效率91.25%。

表1 两组患者临床疗效统计n=40,n(%)

2.2 两组患者日常精神状况评价

如表2所示，两组治疗后汉密尔顿抑郁量表评分明显下降，且治疗后两组数据对比有统计学意义(P<0.05)；治疗后两组癫痫发作次数有所减少，发作频率下降，且治疗后两组数据对比有统计学意义(P<0.05)。

表2 治疗前后汉密尔顿抑郁量表评分和癫痫发作次数比较

2.3 两组患者治疗前后日常生活能力评价

两组患者治疗后ADL评分，Barthel Index评分均显著提高，但实验组明显高于对照组。且治疗后两组数据对比有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表3 治疗前后日常生活能力比较

3 讨论

癫痫共患抑郁患者在临床上比较常见，老年症状性癫痫患者多由颅内器质性病变引起，如外伤、脑梗死、脑出血等，在临床观察中发现合并抑郁的也比较多，可由原发器质性疾病引起，也可由癫痫发作引起。合并抑郁时不仅影响患者的生活质量，还会影响癫痫本身的治疗效果及预后[7]，而且患者合并焦虑、抑郁时自杀率会显著增加，是普通人群的3.6～11.4倍，严重影响家庭及社会，并且会导致难治性癫痫的发生[8-9]，及时识别癫痫的共患者并进行有效治疗不仅能改善患者的生活质量，还能减少癫痫发作的次数，有些抑郁、焦虑的发作性症状(如惊恐发作)与癫痫发作相似称为假性发作。但是临床上多数合并抑郁的癫痫患者未给予抗抑郁治疗[10]，故对癫痫合并症的识别及治疗尤其是抑郁的及早发现和干预尤为重要。本研究发现，症状性癫痫合并抑郁患者经过合适的抗抑郁治疗后患者的抑郁症状及日常生活能力都有所改善，也说明了对癫痫合并抑郁治疗的重要性。

癫痫合并抑郁与原发性抑郁临床表现类似，最常见的症状为易怒和绝望[11]，也可表现为兴趣缺乏、悲观失望、乐趣丧失、情绪低落、注意力不集中、记忆力下降等。有些患者有全身乏力、无用、无望、无助、自我评价过低及自责、负罪感，还有患者表现为反应迟钝、木讷、懒言少语、与人交流困难，重者可出现不语、不食、少动甚至不动等类似木僵状态。躯体症状表现为睡眠障碍，心慌、胸闷、胸痛、心悸、气短，腹部不适，食欲减退，恶心、呕吐，临床上有时称心神经官能症及胃神经官能症，还有全身不定部位的游走性疼痛、麻木，或不能叙述的不适、性欲缺乏等。在我们收集的卒中后癫痫共患抑郁病例中一些症状和脑血管病再发有相似之处，如肢体的乏力、不语等可被误认为脑血管病的复发而被作为脑血管病治疗，治疗效果较差，给予抗抑郁治疗后症状明显缓解，故及时发现此类症状并给予针对性的抗抑郁治疗可减少误诊、误治，改善患者症状，促进功能恢复。

癫痫合并抑郁有多种机制参与其中：① 神经影像学发现边缘系统的海马和杏仁核，额叶、颞叶及其联系纤维等参与了情绪的产生和调节，抑郁的患者特别是重度抑郁患者海马结构异常，其中在男性中更为显著[12-13]。颞叶癫痫抑郁更为常见，研究显示其症状可能与海马体重N-乙酰天冬氨酸与肌酸的比例失调有关[14]。② 脑源性神经生长因子(BDNF)是一种保护性因子，其在抑郁患者中海马区的 BDNF 蛋白水平降低，而对抗抑郁药物反应良好的患者BDNF水平正常。在抑郁患者血清中也发现BDNF蛋白水平偏低，而通过抗抑郁药物的治疗后可以提高BDNF蛋白水平[15]。③ 炎症反应参与癫痫患者抑郁的产生，抑制炎症反应可预防癫痫患者出现抑郁症状，免疫炎性介质、细胞因子可以通过IL-1、IL-2、肿瘤坏死因子等与癫痫有关，在慢性癫痫中IL-1β和IL-6的表达上调可致使5-HT轴失调，5-HT 在海马中的含量降低，5-HT受体表达下降，从而导致了抑郁的产生[16-17]。帕罗西汀为5-羟色胺再摄取抑制剂，在治疗癫痫合并抑郁中的抗抑郁作用可能与这种机制有关。

癫痫合并抑郁时应全面评估治疗的必要性、安全性及可行性及有效性，针对不同的病因进行相应治疗，要根据癫痫发作的类型、癫痫的病因，与AEDs的相互作用及患者的依从性综合决定治疗方案。依据《癫痫伴焦虑诊断治疗的中国专家共识》优选同时具有稳定情绪、抗焦虑作用的AEDs[18]。轻度的情绪障碍，或有明确的情绪障碍诱因的患者应给予心理治疗，病程长、症状严重、躯体症状明显、情绪波动显著、既往有药物和精神障碍病史的优先药物治疗，也可药物联合心理治疗，如心理治疗效果欠佳，应联合药物治疗，当患者出现依从性差、两种不同抗抑郁药物足量治疗失败、自杀风险高、怀疑双向情感障碍的应请精神科就诊给予针对性的治疗。

首选抗抑郁药物为5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)和5-HT和去甲肾上腺素再摄取双重抑制剂(SNRIs)，一般从小剂量开始，为起始剂量的1/4～1/2，治疗疗程急性期为6～8周，巩固期持续3～6个月。抗癫痫药物一般选用具有稳定情绪的药物如丙戊酸钠、拉莫三嗪及奥卡西平等。本研究采用的奥卡西平具有稳定情绪的作用，使用其抗癫痫治疗，帕罗西汀为5-羟色胺再摄取抑制剂，使用其抗抑郁治疗。结果显示治疗后两组患者汉密尔顿抑郁量表评分及癫痫发作次数均显著下降，实验组数值低于对照组，且数据对比有统计学意义(P<0.05)。同时，两组患者治疗后ADL评分，Barthel Index评分均显著提高，且实验组数据高于对照组，治疗后两组数据对比有统计学意义(P<0.05)。临床疗效统计显示，实验组总有效率97.5%，而对照组总有效率85.0%，两组数据对比有统计学意义(P<0.05)。结果表明实验组效果更加显著，患者的癫痫发作次数显著降低，提高患者的日常生活能力，对癫痫合并抑郁患者效果更加明显。

综上所述，奥卡西平联合帕罗西汀治疗症状性癫痫疗效较好，可显著改善患者抑郁症状，提高患者日常生活能力，患者的发作频率也有所减少，为临床治疗症状性癫痫合并抑郁提供了方案。