临床药师干预感染性眼内炎治疗的效果评价

贾雪松，李 乐，罗世伟，陈梦平，王 娟*

(郑州市第二人民医院，1 药务科，2 检验科，3 眼科，郑州 450006)

在我国医疗卫生体制改革的进程中，医院药学服务模式正从传统“药品保障型”转向以患者为中心的“临床药学服务技术型”。临床药师在促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全方面发挥重要作用。本院临床药师在查房和医嘱审核中发现医师在感染性眼内炎抗菌药物治疗的方案不规范，多依赖经验治疗，同时大多采用结膜囊分泌物为送检标本来指导后期用药，导致部分患者治疗欠佳、住院费用及住院时间延长，造成医疗资源浪费、患者经济负担增加。为进一步提高感染性眼内炎的药物治疗效果，本院临床药师对2013年1月～2017年12月收治的697例感染性眼内炎患者的治疗方案、疗效、病原学检查及药敏结果进行回顾性分析[1]，结合本院细菌耐药情况及相关指南、共识[2-4]等制定了《感染性眼内炎抗菌药物治疗方案》，并于2018年初开始施行。为了解干预措施的临床效果，笔者选取了本院2018年收治的110例感染性眼内炎病例，对无干预组和有干预组治疗方案、经济指标、细菌耐药的变化等进行统计分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料

资料来源于本院的医院信息系统(HIS)，选取本院2013～2017年(无干预组)所有感染性眼内炎患者697例(697只眼),男性529例，女性168例；年龄范围1～93岁，平均年龄(43.14±22.63)岁。2018年(有干预组)所有感染性眼内炎患者110例(110只眼),男性77例，女性33例；年龄范围2.68～84岁，平均年龄(49.63±19.27)岁。

1.2 诊断标准

发病后眼部疼痛、视力减退、房水浑浊和(或)伴有前房积脓、玻璃体呈灰白色颗粒状浑浊、瞳孔区呈灰白或黄白色反光、玻璃体脓肿、眼底模糊不清甚至不能窥见眼底红光反射。结合病史及B超等检查，确定临床诊断。微生物培养取材部位为前房和玻璃体，如临床症状、体征及B超检查符合感染性眼内炎的标准，而微生物培养阴性者，也给以感染性眼内炎诊断。

1.3 干预措施

根据《感染性眼内炎抗菌药物治疗方案》，给出如下建议：① 抗菌药物品种选择：细菌培养结果未回报前，怀疑革兰阳性菌感染者首选万古霉素；怀疑革兰阴性菌者首选头孢他啶；必要时可两者联合；药敏结果回报后根据其结果选择药物。② 标本送检类型：建议房水或玻璃体液送检。

1.4 调查内容

比较分析无干预组和有干预组感染性眼内炎手术例次、住院经济指标、治疗效果、标本送检率、标本阳性率、经验性治疗方案采纳率和耐药情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 手术例次

眼内炎病情变化迅速、病程复杂，如病情延误、病程发展、评估不到位、首选治疗方案不及时和(或)不恰当等，均可导致患眼多次手术，甚至眼内容物或眼球摘除，无干预组约15.06%(105/697)的患者进行了眼内容物或眼球摘除，有干预组仅为4.55%(5/110)，具有统计学意义(P=0.003)；有干预组多次手术的例数明显下降(见表1)。

表1 无干预组和有干预组手术治疗比较 n(%)

2.2 药品费用及平均住院天数

有干预组患者的平均药品费用及平均住院天数分别由无干预组的3424.30元、12.71天，下降为3144.94元、10.68天，分别下降了8.16%和15.97%。

2.3 疗效观察

无干预组43.61%(304/697)的患者经综合治疗后视力有不同程度的恢复；而有干预组升至55.45%(61/110)，具有统计学差异(χ2=5.375,P=0.020)。

2.4 样本送检情况

无干预组有48.35%(337/697)的患者进行了微生物送检，有干预组为56.36%，送检率提高了8.01%，且更具临床指导意义。房水和玻璃体液类标本的送检率明显提高，分别较无干预组提高了4.56%和16.95%，而结膜囊分泌物的标本送检率下降了21.51%。各类标本的阳性率方面，房水和玻璃体液的标本阳性率高于结膜囊分泌物(见表2)。

表2 标本送检情况比较

2.5 经验性治疗方案采纳情况及细菌耐药情况

根据治疗方案，建议眼内炎经验性治疗方案首选头孢他啶+万古霉素联用或单用，无干预组采纳率为74.32%(518/697)，有干预组增加至90.00%(99/110),其具有统计学差异(χ2=12.979,P=0.000)。29份阳性培养结果中，累计培养出13种细菌，其中革兰阳性菌24株(82.76%)，未发现对万古霉素耐药的菌株；革兰阴性菌5株(17.24%)，均对头孢他啶敏感。

3 讨论

临床药师是以系统药学专业知识为基础，并具有一定医学和相关专业基础知识与技能，直接参与临床用药、促进药物合理应用和保护患者用药安全的药学专业技术人员[5]。20世纪50～60年代，美国首先提出临床药学概念，并在医院建立临床药师制，让药师参与临床药物治疗，以提升药物治疗水平，降低不良反应的发生率，保障患者用药安全[6]。直到20世纪80年代初，我国的临床药学工作才真正起步和发展，并随着临床药学的发展，临床药师的作用也日益突显。有研究显示[7]，临床药师参与清洁手术围手术期抗菌药物的管理可有效提高围手术期预防用药的水平；在儿童危重症抗感染治疗中,临床药师开展的药学服务确保了整个治疗过程的安全、有效、经济[8]。在慢病管理方面，临床药师通过为患者提供个体化药学服务可提高其综合自护能力，降低患者的再住院率，提高患者的生活质量[9]；在药物经济学方面，临床药师可有效控制医院用药成本，减轻患者的经济负担[10]。本项研究中，通过临床药师的干预，眼内炎患者的手术干预次数、预后、次均药费、平均住院日等均有明显改善或降低。越来越多的研究证明[11-13]，临床药师参与临床药物治疗，无论是在促进合理用药，还是维护患者用药安全、减轻患者经济负担以及慢病管理等方面都发挥着无可替代的作用。

感染性眼内炎是最具破坏性的眼部感染性疾病之一，病情进展迅速，可在症状出现后的数小时或数天内导致视力损害甚至丧失[14-15]。本研究显示，2013～2017年有105例、15.06%(105/697)的患者因感染得不到有效控制，实行了眼内容摘除术或眼球摘除术。经临床药师干预后，2018年仅有5例(4.55%)发生率明显下降，且具有统计学差异(P<0.05)。因此，正确的经验性治疗方案，对于挽救感染性眼内炎患者的视力、减少视力损伤及改善预后至关重要。本院临床药师结合本院细菌耐药情况及相关指南、共识等制定了《感染性眼内炎抗菌药物治疗方案》，通过一年的临床干预，进一步规范了感染性眼内炎的抗感染治疗方案，提高了医师理想标本的送检意识，降低了患者住院次均药费和平均住院日、减少了多次手术以及眼内容物或眼球摘除术的概率，对本院感染性眼内炎的治疗起到了积极的作用。

综上所述，临床药师通过参与临床药物治疗工作，协助临床医师进行治疗方案的优化，提高了治疗效率，缩短了患者的治疗时间，同时降低了治疗费用。可见，临床药师在临床治疗中发挥着越来越重要的作用。此外，由于我国缺少眼科专业临床药师的专科培训，本文通过借鉴其他专科的工作经验对眼科专科临床药师的工作模式进行初步的探索。