瑞芬太尼联合咪达唑仑对重症颅脑损伤患者镇静及脑代谢的临床研究

金东东，胡 静，冯永海

(郑州大学第五附属医院重症监护室，郑州 455000)

重症颅脑损伤(severe craniocerebral injury，SCI)是一种能够导致患者严重、全面代谢紊乱的应激状态，大多数是由外力作用于头部使脑膜、颅骨、脑血管及脑组织发生机械性形变所致[1]。SCI患者蛋白质代谢存在异常，表现为严重负氮平衡，导致患者对受伤组织的自我修复能力下降，免疫能力及呼吸功能亦受到不同程度破坏，表现为意识障碍、癫痫发作、偏盲、头痛、感觉障碍、肢体瘫痪、恶心呕吐、失语等，对患者生命安全造成巨大威胁[2-3]。躁动是SCI患者容易出现的症状之一。有研究发现[4]，瑞芬太尼、咪达唑仑等药物具有较好镇静、催眠作用，能够促进肌肉松弛，同时具有一定脑保护作用。但目前有关此类药物对SCI患者脑代谢及镇静的报道较少。本研究选取120例SCI患者，探究瑞芬太尼联合咪达唑仑对镇静及脑代谢的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

经本院伦理委员会批准，选取2015年8月～2018年8月在本院接受治疗的120例SCI患者作为研究对象。纳入标准：① 符合中华医学会神经病学分会《中国脑出血诊治指南(2014)》[5]中对SCI的诊断标准。② 各项临床检查结果符合SCI的诊断标准，格拉斯哥昏迷评分(GCS)为3～8分，或行气管插管评分为2T。③ 年龄22～70岁。④ 近2周内未使用与本研究相关药物。⑤ 自愿签署知情同意书。排除标准：① 合并严重心、肝、肾功能异常。② 合并有严重精神障碍而不能配合治疗。③ 休克超过12 h及濒死或无法复苏。④ 妊娠期。

根据不同治疗方法将120例SCI患者分为联合组和对照组各60例。① 联合组：男性38例，女性22例；年龄40～51岁，平均年龄(45.22±5.06)岁；病理分型为颅骨骨折28例，硬膜外血肿13例，外伤性蛛网膜下腔出血9例，脑内血肿10例；GCS评分3～8分，平均(5.06±1.07)分；RASS评分1～3分，平均(2.06±0.74)分；急性生理功能和慢性健康状况评分系统(acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ)28～34分，平均(31.27±3.16)分。② 对照组：男性40例，女性20例；年龄41～52岁，平均年龄(46.23±5.17)岁；病理分型为颅骨骨折31例，硬膜外血肿12例，外伤性蛛网膜下腔出血8例，脑内血肿9例；GCS评分3～8分，平均(4.98±1.19)分；RASS评分1～3分，平均(2.12±0.63)分；APACHEⅡ评分29～33分，平均(30.87±3.24)分。两组患者一般资料无统计学差异(P>0.05)。

1.2 治疗方法

患者入院后进行心电、血压、血氧等生命体征监测，同时予以降颅内压、脱水及抗生素等颅脑损伤的常规治疗。将患者推入重症监护室后，对照组予以咪达唑仑注射液(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H10980025，规格2 ml∶10 mg)治疗，先静脉注射2.5 ml，随后取100 mg咪达唑仑注射液与0.9%氯化钠注射液配制成100 ml溶液，静脉泵入患者体内，速率为0.15 mg/(kg·h)。联合组在对照组基础上给予注射用盐酸瑞芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，国药准字H20030197，规格为按C20H28N2O5计1 mg)治疗，取2 mg注射用盐酸瑞芬太尼与0.9%氯化钠注射液配制成50 mg稀释液，进行微量泵注射。气管内插管以维持患者生命体征。

1.3 观察指标

1.3.1镇静评分

采用RASS评分标准[6]、Ricker镇静-躁动评分(SAS)标准[7]评价治疗前和治疗后镇静状况。RASS评分标准：1级为烦躁不安；2级为清醒，安静合作；3级为嗜睡，对指令反应敏捷；4级为浅睡眠状态，可迅速唤醒；5级为入睡，对呼叫反应迟钝；6级为深睡，对呼叫无反应。SAS评分标准：由1～7分对不能唤醒、非常镇静、镇静、安静合作、躁动、非常躁动及危险躁动7个标准赋分。

1.3.2血流动力学指标

于治疗前及治疗后6 h采用迈瑞IPM7监护仪监测患者平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、中心静脉压(central venous pressure，CVP)。

1.3.3血气分析指标

使用GE血气分析仪监测动脉血氧饱和度(arterial oxygen saturation，SaO2)、颈静脉血氧饱和度(jugular venous oxygen saturation，SjvO2)、动脉血氧分压(arterial partial pressure of oxygen，PaO2)、颈静脉血氧分压(jugular partial pressure of oxygen，PjvO2)。

1.3.4脑代谢水平

用脑氧代谢率(cerebral metabolic rate of oxygen utilization，CMRO2)评价患者脑代谢水平。根据血气分析结果计算动脉血氧含量(arterial oxygen content，CaO2)、颈内动脉-静脉血氧分压差(Da-jvO2)等，CMRO2=[(Da-jvO2)/CaO2]×100%。

1.3.5不良反应

比较两组高血压、低血压、恶心呕吐、心动过缓及心动过速等不良反应发生率。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 镇静评分

治疗前，两组RASS评分、SAS评分无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组RASS评分与治疗前比较有所上升，SAS评分与治疗前比较有所下降，具有统计学差异(P<0.05)；治疗后，联合组RASS评分高于对照组，SAS评分低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表1。

表1 两组镇静评分比较 分

2.2 血流动力学指标

治疗前，两组MAP、HR、CVP值无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组MAP、HR、CVP值与治疗前比较有所下降，具有统计学差异(P<0.05)；治疗后，联合组MAP、HR、CVP值低于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表2。

表2 两组血流动力学指标比较

2.3 血气分析指标

治疗前，两组SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值与治疗前比较有所升高，具有统计学差异(P<0.05)；治疗后，联合组SaO2、SjvO2、PaO2、PjvO2值高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表3。

表3 两组血气分析指标比较

2.4 脑代谢水平

治疗前，两组CMRO2水平无统计学差异(P>0.05)；治疗后，两组CMRO2水平与治疗前比较有所升高，具有统计学差异(P<0.05)；治疗后，联合组CMRO2水平高于对照组，具有统计学差异(P<0.05)。见表4。

2.5 不良反应

联合组不良反应发生率(8.33%)低于对照组(21.67%)，具有统计学差异(P<0.05)。见表5。

表4 两组脑代谢水平比较

表5 两组不良反应比较 n=60，n(%)

3 讨论

外力直接或间接作用使脑部受到严重创伤，脑组织遭到严重破坏，这是引发颅脑损伤的主要因素，该病病残率及致死率很高，在外伤致死的病例中占50%[8]。临床上根据病情不同严重程度将颅脑损伤分为轻、中、重、特重型4种，重型及特重型均属于SCI范畴，主要包括颅内血肿、颅骨骨折、脑干损伤及广泛脑挫裂伤，及时采取救治措施是减少后期对脑部伤害的主要方式[9]。SCI往往容易合并高糖血症、早期低血压、高钠血症等多种并发症，因此积极预防SCI并发症的发生对改善其预后具有重要作用。

RASS评分量表与SAS评分量表均是评估成人镇静状态的有效参考标准，本研究应用这两种评分标准评价SCI患者治疗前和治疗后镇静情况，结果显示两组患者RASS评分有所上升，SAS评分有所下降，且联合组下降程度大于对照组，说明瑞芬太尼联合咪达唑仑对SCI患者的镇静作用优于单用咪达唑仑，这可能是两种药物同时发挥镇静药效的缘故。临床上常用血流动力学评估机体脑耗氧量，本研究发现，治疗后两组血流动力学指标MAP、HR、CVP值均有所下降，且联合组下降程度更高，说明瑞芬太尼联合咪达唑仑能有效促进心率、动静脉压恢复正常水平。分析原因，瑞芬太尼降低交感神经兴奋性，从而使心率下降，同时可通过降低血管阻力降低CVP、MAP[15]。两组患者血气分析指标SaO2、SvO2、PaO2、PvO2值较治疗前有所升高，说明治疗后脑代谢水平得到有效提升；且联合组上升水平大于对照组，说明瑞芬太尼联合咪达唑仑能有效提高SCI患者脑代谢。当动脉血流经毛细血管床时，血液中的部分氧被脑组织吸收，大脑耗氧速度称为脑氧代谢率(cerebral metabolic rate for oxygen，CMRO2)，该指标水平是反映脑代谢状态的重要参考指标，能有效反映脑组织对氧的利用与供给是否正常，CMRO2越低病死率越高[16-17]。本研究发现，治疗前两组CMRO2水平无统计学差异，治疗后该指标有所上升，且联合组CMRO2水平高于对照组，说明瑞芬太尼联合咪达唑仑能改善SCI患者脑组织缺血缺氧的状态，促进脑氧代谢情况恢复正常水平。联合组出现低血压1例，高血压和恶心呕吐各2例，不良反应发生率(8.33%)低于对照组(21.67%)，提示瑞芬太尼联合咪达唑仑能有效减少不良反应发生，安全性高。

综上所述，瑞芬太尼联合咪达唑仑对SCI患者具有良好的镇静效果，能有效改善患者血流动力学及血气状态，从而使脑代谢恢复正常，无严重不良反应，值得临床推广应用。